LAPORAN KONFIRMASI MEDIS

MOHON DILENGKAPI SEBAGAI ACUAN DIKELUARKANNYA SURAT JAMINAN PELAYANAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Badan Usaha :
Nomor Kartu Inhealth : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Nama Rumah Sakit :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dokter yang merawat
keluhan utama
Tanda Vital
Pemeriksaan fisik yang ditemukan
Diagnosa awal
Hasil pemeriksaan Penunjang
Terapi
Target Terapi :
Perkiraan hari rawat
Alasan Lama Rawat
Apakah Diagosa berhubungan dengan
1. Psikomatis Ya / Tidak 4. Infetilitas Ya / Tidak
2. Konginetal /herediter/PMS Ya / Tidak 5. Kosmetik Ya / Tidak
6. Mempunyai Riwayat Penyakit
3. Hormonal Ya / Tidak Ya / Tidak
yang sama sebelumnya
Alasan Rawat inap: Indikasi Medis
Permintaan sendiri
Rencana Tindakan
Pemeriksaan Post.Op
Terkait Informasi diatas, kami mohon penjelasan lebih lanjut dari pertanyaan dibawah ini:
1. Mohon penjelasan etiologi dari penyakit (Penyebab Penyakit yang terkait dengan kondisi pasien)

2. Sebagai terapi awal apakah langsung dilakukan tindakan Operasi atau adakah alternatif pengobatan lainnya?

PERNYATAAN DOKTER YANG MENANGANI

Dengan ini menyatakan bahwa semua jawaban diatas adalah benar dan lengkap menurut pengetahuan dan keyakinan saya.

MANDIRI INHEALTH DOKTER YANG MENANGANI

(..............................) (............................ ..)