Lampiran I

Nomor : 800/295/BKPSDM/2022
Tanggal : 04 Agustus 2022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIKADU
Jln. Simpang Koleberes Kec. Cikadu Kab. Cianjur 43267
Email: puskesmascikadu2013@gmail.com e-mail :
bkpsdm@cianjurkab.go.id

Nomor : 800/295/PKM_CKD/2022800/ Cianjur, 04 Agustus 2022

Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Perihal : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Kepada : Yth. Bupati Cianjur
di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh Ikhsan Jakaria, S.Kep
NIP : 19760420 200701 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas
Perangkat Daerah : Puskesmas Cikadu

Sehubungan dengan pendataan tenaga non ASN di lingkungan

Pemerintah Kabupaten Cianjur, dengan ini saya menyatakan bahwa
nama-nama yang terlampir dalam surat ini adalah benar *merupakan
Tenaga Honorer Kategori 2 (THK-2) / Non ASN yang telah bekerja di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur selama lebih dari 1 tahun.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami

ucapkan terima kasih

KEPALA PUSKESMAS CIKADU

MOH IKHSAN JAKARIA, S.Kep

NIP. 19760420 200701 1 007

(*/** Pilih salah satu)