KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDERITA HIPERTENSI DENGAN

TINGKAT KECEMASAN DI PUSKESMAS SUKATANI
TANGERANG BANTEN

DATA DEMOGRAFI

NAMA :

USIA :

JENIS KELAMIN :

PENDIDIKAN :

A. KUESIONER PENDERITA HIPERTENSI

1. Hasil Tekanan Darah Responden :

 KUESIONER TINGKAT KECEMASAN
(HRS-A)

Nilai Angka/Skor
No Gejala Kecemasan 0 1 2 3 4
1 Ketakutan
- Pada kerumunan banyak orang
- Pada orang asing
- Pada ditinggal sendiri
2 Gangguan tidur
- Sulit memulai tidur
- Terbangun malam hari
- Mimpi yang menakutkan
- Mimpi buruk
- Tidak tidur nyenyak
3 Gangguan kecerdasan
- Sulit berkonsentrasi
- Daya ingat menurun
- Sering bingung
4 Perasaan depresi
- Kehilangan minat
- Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
- Bangun dinihari
5 Gejala pencernaa
- Merasa ingin muntah
- Mual
6 Gejala autonomy
- Sakit kepala atau pusing
7 Tingkah laku pada wawancara
- Ketegangan otot
8 Gangguan somatic (otot-otot)
- Nyeri otot
- Kaku
9 Gejala sensorik
- Telinga berdengung
- Merasa lemah
10 Gejala jantung
- Berdebar-debar
- Rasa lemas seperti mau pingsan
11 Gejala urogenital
- Sering berkemih
Total Skor