YAYASAN MA’ARIFUL ULUM

MADRASAH IBTIDAIYAH MA’ARIFUL ULUM

NPSN : 10645871 NSS : 112110745871
NSM : 111216070046 Email : mi_maarifululum@yahoo.com
Alamat : Jalan Kauman Lingkungan II Kelurahan Talang Kramat Kecamatan Talang Kelapa Kabupaten Banyuasin
Sumatera Selatan Kode Pos 30761 Hp. 081373804031

SURAT PERNYATAAN
Nomor :0124 /MI.MU/VI/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : M SAYUTI NAFI

Kelas :IV.A/0675

Sekolah : MI Ma’ariful Ulum

Dan saya walimurid dari siswa tersebut diatas

Nama : Muhammad Sanwani

Alamat : Talang Keramat

Pekerjaan : Swasta

Menyatakan kesanggupan untuk mematuhi segala peraturan sekolah, menghormati Bapak/Ibu

guru dan karyawan Madrasah Ibtidaiyah Ma’ariful uUlum serta mampu meningkatkan kedisiplinan
dalam belajar. Tidak melakukan pelanggaran peraturan sekolah dalam waktu minimal tiga bulan. Apabila
poin tersebut diatas tidak dapat di penuhi dan dipatuhi saya bersedia untuk dikembalikan ke Kelas IV.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya disampaikan Terimakasih.

Banyuasin, Juni 2019

Wali Murid

Materai
3000

( )