WARKOP LOYAL CELEBES

Surat Pembentukan Kelompok

Pada hari ini.............tanggal .................. bulan ......................... tahun ....................

bertempat di Desa ......................... Kecamatan ......................... Kab/Kota .........................
Provinsi ......................... telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Wirausaha
sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Warkop Loyal Celebes

2. Rencana Usaha : Warung Kopi
3. Alamat Kelompok : Jl. Suprapto No. 25 Kelurahan Tanah Grogot
4. Ketua Kelompok : Taufiq Jabir
5. Sekretaris Kelompok : Wahyuni
6. Bendahara Kelompok : Uden Wardeni

Kelompok wirausaha ini beranggotakan 16 (enam belas) orang sebagai salah satu syarat
untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian
Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Kabupaten Paser, 30 Juli 2021

Ketua Kelompok

(materai 10.000)

Taufiq Jabir
Mengetahui,
Lurah Tanah Grogot

Muhammad Yani
Lampiran 1 :

NAMA KELOMPOK :
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :

NOMOR ALAMAT TINGKAT NAMA IBU

NO NAMA PESERTA NIK
WA EMAIL PENDIDIKAN KANDUNG
1 (Ketua Kelompok)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16