Perpipaan

Data Umum Lokasi

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Alamat

::::

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… /

…… / …... Tanda tangan

Kualitas Fisik Air 1. 2. 3. 4.

Kualitas Fisik Air Keruh Bau Rasa Warna Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan) / (Pengujian)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Data Khusus Penilaian Risiko

III. 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air ? Jika ada kotak-kotak
pemecah tekanan, apakah tutupnya kotor ? Apakah ada manhole-nya kotor ? Apakah ada
lubang angin yang kotor ? Apakah tandon air retak atau bocor ? Apakah ada kebocoran
pada sisitem distribusi ? Apakah daerah di sekitar penyangga keran tidak berpagar (atau
pagar tidak lengkap) Apakah air tergenang di dekat penyangga keran ? Apakah ada
kotoran manusia/hewan dalam jarak 10m dari penyangga keran ? Apakah penyangga
keran retak atau terkikis ? Apakah keran bocor ? Total Skor Risiko

Risiko Kontaminasi :
< 25% : Rendah (R) 25%-50% : Sedang (S) 51%-75% : Tinngi (T) > 75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% Total Skor Petugas

( …………………………)