SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA

RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : PAULIADY WIDJAJA
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta 02 Maret 1988
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3172020203880001
No. Telepon : 81381189288
Email : ptpkc2018@gmail.com
Alamat : Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37,
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, Kota
Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta
Jabatan :
Nama Pelaku Usaha : PT IGAS MULTI INDUSTRI
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan

Berusaha berbasis risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total
modal usaha yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak
termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha
bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta Utara, 26 Juli 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(PAULIADY WIDJAJA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak
terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Aktivitas
Penyewaan dan
Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home Sewa Guna
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67 Usaha Tanpa
1 77100
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M² Hak Opsi
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta Mobil, Bus,
Truk Dan
Sejenisnya

Perdagangan
Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home
Besar Karet
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67
2 46693 Dan Plastik
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M²
Dalam Bentuk
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta
Dasar

Aktivitas
Penyewaan dan
Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home Sewa Guna
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67 Usaha Tanpa
3 77100
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M² Hak Opsi
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta Mobil, Bus,
Truk Dan
Sejenisnya

Reparasi
Produk Logam
Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home Siap Pasang
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67 Untuk
4 33111
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M² Bangunan,
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta Tangki, Tandon
Air Dan
Generator Uap

Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home Reparasi Mesin
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67 Untuk
5 33121
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M² Keperluan
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta Umum

Perdagangan
Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home
Besar Mesin,
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67
6 46599 Peralatan Dan
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M²
Perlengkapan
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta
Lainnya

Perdagangan
Besar Alat
Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home
Laboratorium,
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67
7 46691 Alat Farmasi
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M²
Dan Alat
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta
Kedokteran
Untuk Manusia
 Perdagangan
Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home Besar Alat
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67 Laboratorium,
8 46691
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M² Alat Farmasi
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta Dan Alat
Kedokteran
Untuk Manusia

Perdagangan
Besar Alat
Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home
Laboratorium,
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67
9 46691 Alat Farmasi
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M²
Dan Alat
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta
Kedokteran
Untuk Manusia

Perdagangan
Besar Alat
Jalan Pantai Indah Barat Komplek Town Office Home
Laboratorium,
Office Pantai Indah Kapuk Blok H nomor 37, 67
10 46691 Alat Farmasi
Desa/Kelurahan Kamal Muara, Kec. Penjaringan, M²
Dan Alat
Kota Adm. Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta
Kedokteran
Untuk Manusia