Kop Sekolah ……………………….

SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : ......................................
Email : ......................................
No Telp : ......................................

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen yang disampaikan ke
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan/BKPSDM Kabupaten Banyuasin (Daftar terlampir) telah
sesuai dengan persyaatan dan ketentuan Peraturan Perundangan-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen tersebut teryata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrastive ataupun
pidana.
Demikian Peryataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Balai, Agustus 2022

Yang Membuat peryataan

Kepala Sekolah,

Nama.....................................
NIP. ......................................

Kop Dinas ……………………….

 SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : ......................................
Email : ......................................
No Telp : ......................................

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen yang disampaikan ke
BKPSDM Kabupaten Banyuasin (Daftar terlampir) telah sesuai dengan persyaatan dan
ketentuan Peraturan Perundangan-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen tersebut teryata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrastive ataupun
pidana.
Demikian Peryataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Balai, Agustus 2022

Yang Membuat peryataan

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Banyuasin,

Nama.....................................
NIP. ......................................