SWEDISH MEDICAL CENTER Jl. Pluit Timur Blok I . No.

5 - 9,
RT.1/RW.9, Pluit, Kec. Penjaringan, Kota Jakarta Utara,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14450.
021-66600000 / 0811-222-000-66
www.smclinic.co.id

Nama pasien : ……………………. Email : …………………….

Tanggal lahir : ……………………. L/P Alamat : …………………….
No. RM : …………………….
Penyerahan Hasil Telephone : …………………….
Ambil E-mail Nama Dokter Pengirim : …………………….
Tanggal : …………………….
Kirim Dokter

RADIOLOGI
□ Kepala/Schedel : AP/Lat ( Dex/Sin) □ Sinus Paranasal : Waters / Caldwell

□ Mastoid : Dex/Sin □ Mandibula : AP/Lat (Dex/Sin): Open/Close

□ TMJ :Dex/Sin: Open/Close □ Cervical : AP/Lat/Obl (Dex/Sin)

□ Sternum : AP/Lat/Obl (Dex/Sin)
□ Thorax : AP/PA/Top Lordotik Lat ( Dex/Sin)
□ Humerus : AP/Lat ( Dex/Sin)
□ Antebrachi : AP/Lat ( Dex/Sin)
□ Manus : AP/Lat/Obl (Dex/Sin)
□ Troracolumbal : AP / Lat / Obl (Dex/Sin)
□ Clavicula : AP (Dex/Sin)
□ Shoulder : Dex/Sin
□ Cubiti : AP/Lat ( Dex/Sin)
□ Wrist Joint : AP/Lat ( Dex/Sin)
□ Troracalis : AP/Lat/Obl (Dex/Sin)
□ Lumbosacral : AP / Lat / Obl (Dex/Sin)

□ BNO : AP / 3 Posisi □ Coxae : AP / Obl ( Dex/Sin )

□ Coccygeus : AP / Lat □ Sacroiliaca Joint : AP
□ Femur : AP/Lat ( Dex/Sin) □ Genu : AP/Lat ( Dex/Sin)
□ Cruris : AP/Lat ( Dex/Sin) □ Pedis : AP/Lat ( Dex/Sin)
□ Ankle : AP/Lat ( Dex/Sin) □ Calcaneus : AP/Lat ( Dex/Sin)
□ Scapula : AP/Lat ( Dex/Sin)

DENTAL
□ Panaromic

Cap Dokter Pengirim