Anda di halaman 1dari 1

KARTU RAWAT JALAN

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

No. Telp :
Pekerjaan :
No. Kartu Peserta :
Nama Wali :

Tgl Pemeriksaan Fisik Anamnesa, Pemeriksaan, Diagnosa Therapi


TD : mm Hg
Nadi : /menit
TB : cm
BB : kg
Suhu: celcius

Anda mungkin juga menyukai