Amanyaak Building

Jl. Pluit Timur Blok L Barat No. 5 - 9

Jakarta, 14450
021-666-00000
www.smclinic.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor:_____________________________

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :________________________________
Umur :________________________________ L/P
Pekerjaan :________________________________
Alamat :________________________________
________________________________

Pada pemeriksaan kesehatan tanggal ______________ dinyatakan berbadan

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat ini untuk :________________________________

Berat Badan :_______

Tinggi Badan :_______
Tek. Darah :_______
Gol. Darah :_______
Buta Warna : YA / TIDAK

………,…………………..

(dr._________________)
SIP.