PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2
BAWANG
Jalan Raya Mantrianom Nomor 75 Bandingan, Bawang, Banjarnegara Kode Pos 53471
Telepon 0286-597070 Faksimile 0286-597070 Surat Elektronik smk2bawang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU ASN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nila Sri Subekti, S.Pd.Si
NIK : 3314115801870001
NIP : 19870118 201101 2 017
NUPTK : 1450765666220002
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Guru Ahli Muda
Mata Pelajaran : Matematika
Tempat Tugas : SMK Negeri 2 Bawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengetahui dan Memahami Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi, Tunjangan Khusus
dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara;
2. Mengetahui dan memahami apa yang terdapat di Permendikbudristek Nomor 4 Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan Profesi, Tunjangan Khusus, dan Tambahan
Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara di Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota;
3. Semua data beserta kelengkapan bahan-bahan yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan
persyaratan untuk Pemberian Tunjangan Profesi Guru;
4. Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar atau pemalsuan data, saya bersedia dituntut
berdasarkan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku dan bersedia mengembalikan Tunjangan
Profesi Guru yang telah diterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian kami ucapkan terima
kasih.

Banjarnegara, 18 Februari 2022

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Sekolah
Materai 10.000,-

Adi Suswanto, S.Pd Nila Sri Subekti, S.Pd.Si

NIP. 19690612 200312 1 006 NIP.19870118 201101 2 017