Nomor : 2595/BA/II-03/0721

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Pada hari ini Kamis tanggal delapan bulan juli tahun dua ribu dua satu setelah pihak BPJS Kesehatan KC Batam melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang
diberikan oleh pihak Puskesmas Lubuk Baja pada bulan pelayanan April dan Mei 2021, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut

Diajukan Disetujui
No Bulan No FPK Jenis Pelayanan Selisih
Ks Biaya Ks Biaya
1 Apr-21 P2104000007961 ANC 6 300.000 3 150.000 150.000
KB suntik 2 30.000 2 30.000 -
KB IUD/Implant 1 100.000 1 100.000 -
2 Mei-21 P2105000023310 ANC 5 250.000 3 150.000 100.000
KB suntik 1 15.000 1 15.000 -
KB IUD/Implant 3 300.000 3 300.000 -
Total 18 995.000 13 745.000 250.000

Sehingga total Hasil Verifikasi ; 745.000

TOTAL 745.000

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 13 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp. 745.000 (Terbilang: tujuh ratus empat puluh lima ribu rupiah) akan
dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Selanjutnya untuk tagihan TIDAK LAYAK dan PENDING sebanyak 5 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp. 250.000
(Terbilang: dua ratus lima puluh ribu rupiah) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pihak Pertama Pihak Kedua,

Verifikator BPJS Kesehatan An. Kepala Puskesmas Lubuk Baja
Ka Subag Tata Usaha

Sri Hastuti Alimah Waruwu, SKM

NPP : 07763 NIP. 19720424 199203 2 013