Kepada Yth,

Kepala Unit Pembelian

Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Rosdiana Efendi.Amd.Kep
Jabatan : IPCN
Divisi/Unit : PPI
Bermaksud untuk melakukan pengajuan barang sebagai berikut, dengan asumsi harga adalah harga
estimasi :

No Nama Barang Jumlah Spesifikasi Harga Ket

1 Tempat sampah medis 10 buah Ukuran besar,warna
Kuning (Medical
Waste)
2 Tempat sampah non medis 8 buah Ukuran besar,warna
Merah (Medical
Waste)
3 Jonitor Trolly 1 buah Cleaning Service
Cart
4 Singel Bucket Yellow 1 buah

5 Alat pel Mop 4 buah

6 Box Spill Kit 4 buah Ukuran kecil
Total Harga

Demikian daftar permintaan pengadaan barang diatas, atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Mojosari, 5 September 2019

Mengetahui atasan langsung, Pemohon IPCN PPI

(Hernandani Harimurti, SE., AK., MM.) ( Eva Rosdiana E.Amd.Kep )

(dr.Singgih Pudjiraharjo,M.Kes)