PERMINTAAN REKOMENDASI

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek

Kepada:
Yth. Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten …..
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
TTL :
Alamat :
Unit Kerja :
Tanggal Masuk :
Atasan Langsung :
No. STR :
STR Berlaku Sampai :
e-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktek (SIP) pada
UPTD Puskesmas Wai Ipa, Kecamatan Sanana, Kabupaten Kepulauan Sula. Sebagai bahan pertimbangan
Bersama ini saya lampirkan:
1. Foto copy Ijazah legalisir
2. Foto copy STR
3. Surat Keterangan Sehat
4. Surat keterangan Bekerja dari Pimpinan
5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Foto copy KTP
7. Pas Foto Ukuran 3x4 berlatar belakang merah sebanyak 3 lembar

…………, ……………. 2022

Hormat Saya,

……………………………………………………….