PERIANJIAN KERIA SAMA PENYEDIAAN \VAKSIN COVID-19 UNTUK VAKSINASI GOTONG ROYONG DOSIS LANJUTAN (BOOSTER) ANTARA PT BIO FARMA (PERSERO) DENGAN PT DONGGI SENORO LNG Nomor: 016.28/PJP/II1/2022PERIANJIAN KERIA SAMA PENYEDIAAN \VAKSIN COVID-19 UNTUK VAKSINASI GOTONG ROYONG DOSIS LANJUTAN (BOOSTER) ANTARA PT BIO FARMA (PERSERO) DENGAN PT DONGGI SENORO LNG Nomor: 016.28/PJP/II/2022 Perjanjian ini termasuk namun tidak terbatas pada Form Pemesanan dan Lampiran-Lampiran Perjanjian, amendemen-amendemen Perjanjian ini, yang merupakan satu kesatuan dengan Perjanjian Kerja Sama Penyediaan Vaksin COVID-19 untuk Vaksinasi Gotong Royong Dosis Lanjutan (Booster) ini (untuk selanjutnya disebut sebagai “Perjanjian”), telah dibuat dan dilakukan antara: 1. PTBIO FARMA (PERSERO), sebuah perusahaan yang berkedudukan dan berkantor pusat di Jalan Pasteur Nomor 28 Bandung 40161, dalam perbuatan hukum ini diwakili oleh Imam Fathorrahman, Jabatan Direktur Pemasaran dan Komersial PT Kimia Farma Tbk Selaku Kuasa dari PT Bio Farma (Persero), yang bertindak untuk dan atas nama PT Bio Farma (Persero}. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 01.000.014.9-051.000, Nomor Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (NPPKP) PEM-00065/WPI.19/KP.0303/2013. Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut BIO FARMA. Il PT DONGGI SENORO LNG, sebuah perusahaan/institusi yang berkedudukan dan berkantor pusat di Pondok Indah Office Tower S Lantai 17 Suite 1701, JI. Sultan Iskandar Muda Kav. V-TA, Pondok Indah, Pondok Pinang, Kebayoran Lama, Jakarta 12310, dalam Perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh Drajat Iman Panjawi dan Betantyo Madyantoro, Jabatan Direktur Urusan Korporat dan Direktur Operasi, bertindak untuk dan atas nama PT DONGGI SENORO LNG, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 02.594,004.0-073.000. = Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI. BIO FARMA dan BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “PARA PIHAK” dan masing-masing disebut sebagai “PIHAK”. PARA PIHAK dalam jabatannya terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: 1, Bahwa telah diterbitkan Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 50 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), berikut perubahanya, jika ada. Bahwa telah diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2021 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan RepublikIndonesia Nomor 19 Tahun 2021 tentang tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID: 19), yang didalamnya memuat bahwa pelaksanaan pendistribusian Vaksin COVID-19 untuk Vaksinasi Gotong Royong dilaksanakan oleh 810 FARMA ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan milik masyarakat/swasta yang bekerja sama dengan badan hukum/badan usaha, berikut perubahannya, jika ada, Bahwa telah diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Pengadaan Vaksin dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), yang memuat bahwa Vaksin COVID-19 yang telah dibeli oleh badan hukum/badan usaha, didistribusikan oleh BIO FARMA ke fasilitas pelayanan kesehatan milik masyarakat/swasta yang bekerja sama dengan badan hukum/badan usaha, berikut perubahannya, jika ada. 4, Bahwa telah diterbitkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK. 01.07/MENKES/4627/2021 tentang Penunjukan BIO FARMA dalam pelaksanaan Pengadaan Vaksin COVID-19 untuk pelaksanaan Vaksinasi Gotong Royong, berikut perubahannya, jika ada. Bahwa telah diterbitkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/4643/2021 tentang Penetapan Besaran Harga Pembelian Vaksin Produksi Sinopharm melalui Penunjukan PT Bio Farma (Persero) dalam Pelaksanaan Pengadaan Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dan Tarif Maksimal Pelayanan untuk Pelaksanaan Vaksinasi Gotong Royong, berikut perubahannya, jika ada, 6. Bahwa telah diterbitkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/4638/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), yang merupakan acuan bagi badan hukum/badan usaha serta fasilitas pelayanan kesehatan dalam pelaksanaan Vaksinasi COVID-19, berikut perubahannya, jika ada (untuk selanjutnya disebut sebagai “Juknis Vaksinasi COVID-19". 7. Bahwa telah diterbitkan Surat Nomor SD-013.06/ORP/VIll/2021 tanggal 6 Agustus 2021 perinal informasi Penugasan Vaksinasi Gotong Royong dari Bio Farma ke Kimia Farma. Bahwa BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI sebagai pihak yang melakukan pembelian Produk atau Paket Layanan telah menyampaikan Form Pernesanannya kepada BIO FARMA. PARA PIHAK, berdasarkan hal-hal tersebut di atas, setuju dan sepakat atas semua syarat- syarat dan ketentuan-ketentuan baik yang ditetapkan dalam Perjanjian maupun dalam Lampiran Perjanjian ini. PARA PIHAK sepakat bahwa semua syarat-syarat dan ketentuan- ketentuan dalam Perjanjian ini dan Lampiran Perjanjian ini memiliki kekuatan hukum yang sama dan mengikat PARA PIHAK, Lampiran Perjanjian terdiri atas: Lampiran | Syarat-syarat dan Ketentuan Umum Lampiran Il Spesifikasi Produk Lampiran ttl Konfirmasi Pemesanan Produk atau Paket Layanan Lampiran IV : Pernyataan dan Jaminan Fasilitas Pelayanan KesehatanPerjanjian ini telah disepakati dan disetujui bersama dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua) asli yang telah dibubuhi meterai secukupnya melalui perwakilan yang sah bertindak untuk dan atas nama masing-masing PIHAK sebagaimana tanggal yang dicantumkan di bawah ini, Setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK, Perjanjian ini dianggap memiliki kekuatan hukum yang sama, untuk diserahkan kepada BIO FARMA dan BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! masing-masing 1 (satu) eksemplar. BIO FARMA, BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI PT BIO FARMA (PERSERO) PT DONGGI SENORO LNG Nama : ImamFathorrahman Nama : Drajatiman Panjawi Nama: Betantyo Madyantoro Jabatan: Direktur Pemasaran Jabatan: Direktur Urusan _Jabatan: Direktur Operasi dan Komersial PT KimiaFarma —Korporat Tanggal: 28 Maret 2022 Tbk Selaku Kuasa dari PT Bio Tanggal: 28 Maret 2022 Farma (Persero) Tanggal: 28 Maret 20221 LAMPIRAN | SYARAT — SYARAT DAN KETENTUAN UMUM DEFINISI Apabila tidak ditentukan lain dalam Perjanjian dan Lampiran Perjanjian ini, maka istilah- istitah yang terdapat dalam Perjanjian dan Lampiran Perjanjian ini memiliki arti sebagai berikut: (a (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Vaksinasi Gotong Royong adalah pelaksanaan vaksinasi COVID-19 kepada karyawan/karyawati, keluarga dan individu lain terkait dalam keluarga, serta sasaran lainnya yaitu masyarakat di sekitar lokasi kegiatan badan hukum/badan usaha sebagai bagian dari tanggung jawab sosial yang pendanaannya ditanggung atau dibebankan pada badan hukum/badan usaha atau pihak-pihak lainnya sebagaimana yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. Fasilitas Pelayanan Kesehatan BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI selanjutnya disebut Fasyankes BH/BU atau PEMBELI adalah suatu tempat yang digunakan untuk pelayanan Vaksinasi Gotong Royong yang dimiliki oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI atau yang bekerja sama dengan BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI yang telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan serta Juknis Vaksinasi COVID-19 sebagai fasilitas pelayanan kesehatan untuk melakukan pelayanan vaksinasi COVID: 19, Vaksinasi Gotong Royong bagi BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI. Fasilitas Pelayanan Kesehatan BIO FARMA selanjutnya disebut Fasyankes BIO FARMA adalah suatu tempat yang digunakan untuk pelayanan Vaksinasi Gotong Royong yang merupakan fasilitas pelayanan kesehatan jejaring holding farmasi BUMN atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang telah bekerja sama dengan BIO FARMA dan telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan serta Juknis Vaksinasi COVID-19 sebagai fasilitas pelayanan kesehatan untuk melakukan pelayanan vaksinasi COVID-19, Vaksinasi Gotong Royong bagi BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL Kejadian Ikutan Pasca Vaksinasi COVID-19 adalah kejadian medis yang diduga berhubungan dengan Vaksinasi COVID-19. Sistem Informasi Satu Data COVID-19 adalah sistem informasi yang dibentuk untuk mendukung proses vaksinasi mulai dari proses persiapan, pelaksanaan, proses pelaporan, monitoring, dan evaluasi dengan memanfatkan teknologi informasi yang terintegrasi. Distributor adalah pihak yang ditunjuk oleh BIO FARMA dan telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh BIO FARMA, untuk melakukan distribusi Produk ke Fasyankes BH/BU atau PEMBELI Produk adalah vaksin COVID-19 per dosis yang disediakan oleh BIO FARMA dan diperuntukan bagi BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dalam melakukan Vaksinasi Gotong Royong, tidak termasuk jasa suntik, sarana dan prasarana, peralatan pendukung dan logistik untuk melakukan layanan vaksinasi Paket Layanan adalah layanan vaksinasi COVID-19 untuk Vaksinasi Gotong Royong di Fasyankes BIO FARMA untuk peserta Vaksinasi Gotong Royong pada BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI, meliputi Produk dan sudah termasuk(9) (10) (11) termasuk jasa suntik, sarana dan prasarana, peralatan pendukung dan logistik untuk melakukan layanan vaksinasi Harga Satuan Produk adalah harga pembelian Produk per dosis yang dibeli oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dari BIO FARMA, yang sudah termasuk biaya pengiriman sampai ke Fasyankes BH/BU atau PEMBELI, yang spesifikasi produknya sebagaimana yang dimuat dalam Lampiran II Perjanjian Harga Paket Layanan adalah Harga Satuan Produk ditambah dengan harga layanan vaksinasi COVID-19 untuk Vaksinasi Gotong Royong di Fasyankes BIO FARMA, yang, sudah termasuk Produk, jasa suntik, sarana dan prasarana, peralatan pendukung dan logistik untuk pelaksanaan layanan vaksinasi Form Pemesanan adalah dokumen yang menyatakan komitmen pemesanan Produk atau Paket Layanan dari BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI kepada BIO FARMA, yang telah dilengkapi dan disetujui olen BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI, serta telah diterima oleh BIO FARMA, dan merupakan satu kesatuan dengan Perjanjian ini RUANG LINGKUP ( (2) (3) (4) BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dengan ini sepakat untuk membeli Produk atau Paket Layanan dari BIO FARMA dan BIO FARMA dengan ini sepakat untuk menjual Produk atau Paket Layanan kepada BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI sesuai dengan yang dipilin dan dimuat dalam Lampiran Ill Perjanjian ini Dalam hal pelaksanaan Vaksinasi Gotong Royong dilakukan di Fasyankes BH/BU atau PEMBELI, PARA PIHAK sepakat bahwa pengiriman Produk yang dibeli oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dari BIO FARMA, dilakukan oleh Distributor ke Fasyankes BH/BU atau PEMBELI. Produk yang dikirimkan oleh BIO FARMA sebagaimana dimaksud ayat (2) penggunaannya terbatas hanya untuk Vaksinasi Gotong Royong pada peserta vaksinasi di BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! dan pelaksanaannya terbatas hanya pada Fasyankes BH/BU atau PEMBELI. Dalam hal pelaksanaan Vaksinasi Gotong Royong dilakukan di Fasyankes BIO FARMIA, PARA PIHAK sepakat bahwa Paket Layanan yang diberikan oleh BIO FARMA kepada peserta Vaksinasi Gotong Royong di BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL|, dilakukan di Fasyankes BIO FARMA. DOKUMEN BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! dengan ini sepakat untuk memberikan salinan dokumen legalitas berupa: a b, c. Dokumen yang menyatakan pihak yang berwenang untuk menandatangani (surat kuasa atau dokumen lainnya); NiB/TOP; NPWP. atau dokumen lainnya yang relevan.4. PEMBELIAN PRODUK ATAU PAKET LAYANAN (a) (2) (3) (4) BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dapat memilih untuk melakukan pembelian Produk atau Paket Layanan sebagaimana yang dimuat dalam Form Pemesanan. Form Pemesanan yang telah dilengkapi dan disetujui oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI, serta telah diterima oleh BIO FARMA merupakan rujukan PARA PIHAK dalam menandatangani Perjanjian ini, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. PARA PIHAK sepakat bahwa BIO FARMA berhak menolak Form Pemesanan atau berhak untuk menyesuaikan jumiah Produk atau Paket Layanan yang dimuat dalam Form Pemesanan dengan mempertimbangkan ketersediaan Produk yang ada atau Fasyankes BIO FARMA, dan keputusan tersebut bersifat final dan mengikat PARA PIHAK. Jumlah Produk atau Paket Layanan yang disepakati untuk dibeli, dibayar, dikirimkan atau dilaksanakan adalah Jumlah Produk atau Paket Layanan sebagaimana yang, dipilih dan dimuat dalam Lampiran Ill Perjanjian ini PEMBAYARAN PRODUK ATAU PAKET LAYANAN (a (2) BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! melakukan pembayaran atas jumlah Produk atau Paket Layanan yang dibeli, dilakukan secara bertahap atau sekaligus sebagai berikut: a. Bertahap: 1) Tahap Pertama yaitu sebesar 50% (lima puluh persen) dari Total Harga sebagaimana yang dimuat dalam Lampiran Ill Perjanjian ini, yang dibayarkan setelah BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI mendapatkan tagihan/invoice yang diterbitkan oleh BIO FARMA. 2) Tahap Kedua yaitu sebesar 50% (lima puluh persen) dari Total Harga sebagaimana yang dimuat dalam Lampiran Ill Perjanjian ini, yang dibayarkan dan sudah diterima sebelum dilakukannya pengiriman Produk ke Fasyankes BH/BU atau sebelum pelaksanaan Paket Layanan. atau b. Pembayaran sekaligus sebesar 100% (seratus persen) dari Total Harga sebagaimana yang dimuat dalam Lampiran III Perjanjian ini, yang dibayarkan setelah BADAN HUKUM/BADAN USAHA mendapatkan tagihan/invoice yang diterbitkan oleh BIO FARMA. Setiap pembayaran dilakukan melalui transfer ke nomor rekening atau nomor virtual account yang akan disampaikan dalam tagihan/invoice(3) (4) (5) (6) Dalam hal tidak diterimanya pembayaran sebagaimana yang dimuat pada ayat (1) di atas, maka BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dianggap membatalkan pembelian Produk atau Paket Layanan dan BIO FARMA berhak untuk mengalihkan Produk atau Paket Layanan kepada badan hukum/badan usaha atau pembeli lain. Rincian terkait dengan pembayaran Produk atau Paket Layanan dimuat dalam Lampiran Ill Perjanjian ini, yang merupakan Pesanan Pembelian (Purchase Order) BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! tidak dapat melakukan pembatalan terkait jumlah Produk atau Paket Layanan yang sudah dilakukan pembayaran setelah ditandatanganinya Perjanjian ini, baik pembatalan atas Produk atau Paket Layanan maupun pengembalian atas pembayaran yang telah dilakukan. Dalam hal BADAN HUKUM/BADAN USAHA melakukan pembelian Paket Layanan, BIO FARMA akan melakukan pembayaran layanan vaksinasi kepada Fasyankes tersebut. PENGIRIMAN PRODUK KE FASYANKES BH/BU ATAU PEMBELI (a (2) Pengiriman Produk akan dilakukan oleh Distributor ke Fasyankes BH/BU atau PEMBELI, setelah BIO FARMA menerima pembayaran secara lunas pada rekening pembayaran BIO FARMA sebagaimana yang dimuat dalam Perjanjian ini, dari BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELL Pengiriman Produk dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan kesepakatan BIO FARMA dan BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dengan mempertimbangkan ketersediaan Produk. PENERIMAAN PRODUK DI FASYANKES BH/BU ATAU PEMBELI ( (2) Produk yang sudah dikirimkan dan sudah sampai di Fasyankes BH/BU atau PEMBELI harus diperiksa oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI Pada saat Produk tiba di Fasyankes BH/BU atau PEMBEL!, BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI harus segera melakukan pemeriksaan terlebih dahulu, yang dilakukan meliputi jumlah Produk dan fisik Produk, dalam hal: ‘a. Jumlah Produk yang dikirimkan kurang dari jumlah Produk yang disepakati untuk dikirimkan, maka BIO FARMA akan mengirimkan kekurangan Produk tersebut ke BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dengan biaya pengiriman yang ditanggung oleh BIO FARMA; b. Jumiah Produk yang dikirimkan melebihi dari jumlah Produk yang disepakati untuk dikirimkan, maka BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI akan langsung mengembalikan Produk tersebut ke petugas Distributor yang melakukan pengiriman Produk; atau ¢. Terdapat rembesan pada kemasan luar Produk atau Produk rusak, maka Produk tersebut akan dikembalikan ke petugas Distributor yang melakukan pengiriman Produk, untuk selanjutnya BIO FARMA akan mengirimkan Produk(3) (4) (5) sebagai penggantian Produk tersebut dengan biaya pengiriman yang ditanggung oleh BIO FARMA. Hal-hal sebagaimana dimuat pada huruf a-c di atas harus didokumentasikan secara tertulis dan ditandatangani oleh BADAN HUKUM/BADAN USANA atau PEMBEL! dan petugas Distributor yang melakukan pengiriman Produk di Fasyankes BH/BU atau PEMBEL. Dalam hal setelah dilakukannya pemeriksaan tidak terdapat hal-hal atau telah menyelesaikan hal-hal sebagaimana dimuat pada ayat (2) di atas, maka BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI melalui Fasyankes BH/BU atau PEMBELI melakukan penerimaan Produk yang telah disediakan oleh petugas Distributor. PARA PIHAK mengakui bahwa dokumen penerimaan Produk yang telah ditandatangani merupakan bukti sah dan mencerminkan penerimaan Produk oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI. BIO FARMA tidak menerima retur Produk setelah BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI melalui Fasyankes BH/BU atau PEMBELI menandatangani dokumen penerimaan Produk di Fasyankes BH/BU atau PEMBELL Dalam hal terdapat sisa dari Produk yang sudah diterima oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI melalui Fasyankes BH/BU atau PEMBELI setelah dilakukannya vaksinasi pada daftar peserta vaksinasi, maka BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI harus melaporkan kepada BIO FARMA, untuk selanjutnya akan disepakati kemudian. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN a) (2) Fasilitas pelayanan kesehatan baik untuk Fasyankes BH/BU atau PEMBELI atau Fasyankes BIO FARMA yang akan melaksanakan Vaksinasi Gotong Royong, menyatakan dan menjamin kepada BIO FARMA dalam suatu pernyataan tertulis sebagaimana dimuat dalam Lampiran IV Perjanjian ini, terkait layanan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan vaksinasi berdasarkan ketentuan pelayanan vaksinasi Ketentuan pelayanan vaksinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas, sekurang-kurangnya memuat hal-hal sebagai berikut: a. Fasilitas Pelayanan Kesehatan telah memenuhi dan selama jangka waktu Perjanjian akan tetap memenuhi persyaratan dan perizinan yang ditetapkan, sebagai tempat untuk melaksanakan pelayanan vaksinasi COVID-19, Vaksinasi Gotong Royong; b. Pelaksanaan pelayanan Vaksinasi Gotong Royong yang dilakukan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan sesuai dengan standar pelayanan vaksinasi CoVviD-19; Tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan vaksinasi COVID-19 harus memiliki izin yang dipersyaratkan sebagai tenaga Kesehatan yang melakukan penyuntikan vaksin COVID-19; d.Fasilitas Pelayanan Kesehatan memiliki fasilitas penyimpanan vaksin sesuai dengan persyaratan penyimpanan vaksin sistem rantai dingin (cold chain(3) (4) (5) system) seperti chiller atau freezer yang memenuhi persyaratan penyimpanan Produk; fe. Fasilitas Pelayanan Kesehatan memiliki sistem penanganan limbah medis sesuai dengan persyaratan; {. Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus melakukan pencatatan dan pelaporan secara elektronik melalui Sistem Informasi Satu Data Vaksinasi COVID-19 atau melalui mekanisme lainnya; g. Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam melaksanakan pelayanan Vaksinasi Gotong Royong harus berkoordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota; h. Fasilitas Pelayanan Kesehatan melakukan pencatatan dan pelaporan serta investigasi, dalam hal terjadi Kejadian Ikutan Pasca Vaksinasi COVID-19 pada seseorang yang mendapatkan Vaksinasi COVID-19. Hal-hal di atas dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau pedoman dan petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI atau otoritas yang berwenang lainnya serta Juknis Vaksinasi COVID-19, i. Fasilitas Pelayaan Kesehatan tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan ketentuan yang dimuat dalam Perjanjian antara BIO FARMA dengan BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI, sepanjang hal tersebut berkaitan dengan ketentuan-ketentuan yang mengatur Fasilitas Pelayanan Kesehatan. i. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tidak mengalihkan, menjual, menghibahkan, atau bentuk peralihan lainnya atas Produk kepada pihak lain k. Dalam hal terdapat pelanggaran atas pernyataan yang dimuat pada huruf j di atas, maka fasiltas pelayanan kesehatan bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana, serta melepaskan BIO FARMA dan afiliasinya dalam hal ini, termasuk terkait dengan klaim maupun konsekuensinya. Pernyataan dan jaminan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini tidak melepaskan kewajiban BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI atau BIO FARMA untuk memastikan bahwa Fasyankes BH/BU atau PEMBEL! atau Fasyankes BIO FARMA telah memenuhi keseluruhan ketentuan dalam peraturan perundang- undangan atau pedoman dan petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI atau otoritas yang berwenang lainnya serta Juknis Vaksinasi COVID- 19. BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dan BIO FARMA menyatakan dan menjamin bahwa tarif pelayanan pada Fasyankes BH/BU atau PEMBEL! atau Fasyankes 810 FARMA yang dibayarkan ke masing-masing fasilitas pelayanan Kesehatan akan mengacu pada besaran tarif layanan maksimal atas pelayanan Vaksinasi Gotong Royong yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Rl. Fasilitas pelayanan kesehatan harus memberikan surat keterangan Vaksinasi Gotong Royong untuk setiap orang yang telah diberikan Vaksinasi COVID-19. SARANA DAN PRASARANA, PERALATAN PENDUKUNG, DAN LOGISTIK (@ Untuk BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI yang membeli Produk, maka BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! melalui Fasyankes 8H/BU atau PEMBELI bertanggung jawab untuk menyediakan sarana dan prasarana, peralatan pendukung, dan logistik untuk pelaksanaan Vaksinasi Gotong Royong, sebagaimana yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan atau pedoman dan10. 11. 12. (2) petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI atau otoritas yang berwenang lainnya, Untuk BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI yang membeli Paket Layanan, maka BIO FARMA melalui Fasyankes BIO FARMA bertanggung jawab untuk menyediakan sarana dan prasarana, peralatan pendukung, dan logistik untuk pelaksanaan Vaksinasi Gotong Royong, sebagaimana yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan atau pedoman dan petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI atau otoritas yang berwenang lainnya. KEJADIAN IKUTAN PASCA VAKSINASI COVID-19 Dalam terdapat Kejadian Ikutan Pasca Vaksinasi COVID-19 atas Produk maka proses pencatatan, pelaporan, investigasi serta dalam hal memerlukan pengobatan dan perawatan, serta pelayanan kesehatan, dilakukan sesual dengan peraturan perundang- undangan, pedoman, atau petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI atau otoritas yang berwenang lainnya serta Juknis Vaksinasi COVID-19. PERNYATAAN DAN JAMINAN (a) (2) (3) BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI menyatakan dan menjamin bahwa BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI memiliki atau bekerja sama dengan Fasyankes BH/BU atau PEMBELI. BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI melepaskan BIO FARMA dan/atau afiliasinya dalam hal apapun yang dapat merugikan BIO FARMA dan/atau afiliasinya, antara BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI dengan Fasyankes BH/BU atau PEMBELI. Sehubungan dengan hal tersebut BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI menjamin bahwa tidak ada hal-hal yang akan menghalangi pelaksanaan pembelian, pengiriman oleh 80 FARMA dan penerimaan Produk oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! melalui Fasyankes BH/BU atau PEMBELL BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI menyatakan dan menjamin bahwa Fasyankes BH/BU atau PEMBELI merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang telah memenuhi dan selama jangka waktu Perjanjian akan tetap memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan sebagai tempat untuk melaksanakan pelayanan vaksinasi COVID-19 dalam Vaksinasi Gotong Royong. BIO FARMA menyatakan dan menjamin bahwa Fasyankes BIO FARMA merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang telah memenuhi dan akan tetap memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan sebagai tempat untuk melaksanakan pelayanan vaksinasi COVID-19 dalam Vaksinasi Gotong Royong, JANGKA WAKTU PERJANJIAN (a) Perjanjian berlaku sejak tanggal penandatanganan Perjanjian ini sampai dengan selesainya pelaksanaan hak dan kewajiban oleh PARA PIHAK berdasarkan Perjanjian ini. Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis dari PARA PIHAK.(2) (3) (4) Salah satu PIHAK berhak untuk mengakhiti Perjanjian ini secara sepihak dengan memberikan pemberitahuan tertulis 7 hari kalender sebelumnya tentang pengakhiran tersebut kepada PIHAK lainnya karena sebab-sebab sebagai berikut: a. PIHAK lainnya melakukan pelanggaran atas ketentuan Perjanjian ini. Dalam hal pelanggaran Perjanjian ini terjadi dan PIHAK yang melakukan pelanggaran lalai memperbaiki dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan tertulis dari PIHAK yang tidak melakukan pelanggaran; PIHAK lainnya dinyatakan pailit; PIHAK lainnya dinyatakan bubar, likuidasi atau dicabut izin usaha utamanya; d. Terjadi Keadaan Memaksa sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini yang mengakibatkan PIHAK yang mengajukan atas pertimbangan PIHAK lain tidak dapat lagi menjalankan kewajiban sesuai ketentuan di dalam Perjanjian ini. Pengakhiran Perjanjian lebih awal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini, tidak menghapus kewajiban masing-masing PIHAK yang masih ada berdasarkan Perjanjian ini dan masing-masing PIHAK tetap wajib untuk menyelesaikan seluruh kewajibannya sampai seluruh kewajiban tersebut telah selesai dilaksanakan. Dalam hal BIO FARMA masih berkewajiban untuk mengirimkan Produk yang telah dibayarkan oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI, maka PARA PIHAK menyepakati bahwa BIO FARMA berhak untuk mengembalikan sejumlah nilai sesuai dengan jumlah Produk yang belum dikirimkan. PARA PIHAK dengan ini mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang. undang Hukum Perdata, sepanjang putusan pengadilan diperlukan untuk mengakhiri Perjanjian ini 13. KEADAAN MEMAKSA (a (2) (3) (4) Dalam hal salah satu PIHAK, karena hal-hal di luar kendalinya dan hal-hal yang tidak mungkin dapat diduga sebelumnya, tidak dapat melaksanakan kewajiban- kewajibannya sesuai Perjanjian ini, maka dengan persetujuan dari PIHAK yang lain, dan atas dasar Keadaan Memaksa, PIHAK yang bersangkutan dapat dibebaskan dari tanggung jawab pelaksanaan kewajiban-kewajiban tersebut, atau dapat menunda pelaksanaan kewajiban-kewajiban itu sampai waktu yang dianggap wajar untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban itu kembali Yang dapat digolongkan ke dalam Keadaan Memaksa adalah peperangan; kerusuhan; bencana alam; pemogokan; kebakaran; kondisi cuaca ekstrim; kondisi kegagalan dan/atau keterlambatan pengiriman Produk dari Produsen; belum diterbitkannya atau dicabutnya izin penggunaan darurat atas Produk; i. perubahan kebijakan pemerintah. Keadaan Memaksa ini tidak termasuk hal-hal yang merugikan yang disebabkan oleh kesalahan atau kelalaian PARA PIHAK. PIHAK yang mengklaim Keadaan Memaksa diwajibkan dan harus dapat membuktikan adanya upaya-upaya yang telah semaksimal mungkin dilakukan14, 15. (5) (6) (7) untuk mencegah kerugian yang timbul dari situasi atau Kondisi Keadaan Memaksa yang dialaminya, PIHAK yang mengklaim Keadaan Memaksa sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini harus memberitahukan situasi dan kondisi Keadaan Memaksa yang dihadapinya serta rencana upaya-upaya _pencegahan yang akan dilaksanakannya, dalam waktu selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kalender sejak kejadian atau Keadaan Memaksa. Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu PIHAK karena terjadinya Keadaan Memaksa bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain. Segala hak yang sudah dapat diterima atas dasar pelaksanaan prestasi oleh PIHAK yang mengklaim Keadaan Memaksa, sebelum keadaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini dianggap terjadi, tidak menjadi hapus karena adanya Keadaan Memaksa. LARANGAN ( (2) BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI tidak diperkenankan untuk mengalihkan, menjual, menghibahkan, atau bentuk peralihan lainnya atas Produk kepada pihak lain. BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! menyatakan dan menjamin bahwa Fasilitas Pelayanan Kesehatan juga tidak akan melakukan larangan yang disebutkan di atas. Dalam hal terdapat pelanggaran atas larangan sebagaimana yang dimuat pada ayat (1) diatas, maka BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI bertanggung jawab sepenuhnya balk secara perdata maupun pidana, serta melepaskan BIO FARMA dan afiliasinya dalam hal ini, termasuk terkait dengan klaim maupun konsekuensinya. INDEMNIFIKASI a) (2) BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung BIO FARMA beserta direktur, karyawan, dan afiliasinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap BIO FARMA, direktur, karyawan, dan afiliasinya terkait dengan Perjanjian ini sehubungan dengan klaim yang timbul dari pelaksanaan Perjanjian ini yang disebabkan oleh pelanggaran atas kewajiban dalam Perjanjian, kelalaian atau kesalahan yang disebabkan oleh BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI terhitung sejak tanggal Perjanjian ini ditandatangani oleh BIO FARMA dan BADAN HUKUM/SADAN USANA atau PEMBEL! sampai dengan berakhimnya Perjanjian ini. BIO FARMA berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! beserta direktur dan karyawannya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan tethadap BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI, direktur dan karyawannya terkait dengan Perjanjian ini sehubungan dengan klaim yang timbul dari pelaksanaan Perjanjian ini yang disebabkan oleh pelanggaran atas kewajiban dalam Perjanjian, kelalaian atau kesalahan yang disebabkan oleh 8IO16. 17. FARMA terhitung sejak tanggal Perjanjian ini ditandatangani oleh BIO FARMA dan BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI sampai dengan berakhimya Perjanjian ini ANTI SUAP DAN ANTI KORUPSI (1) PARA PIHAK menyatakan bahwa masing-masing PIHAK telah mengetahui seluruh peraturan perundang-undangan anti-suap dan anti-korupsi yang berlaku di Republik Indonesia (selanjutnya akan disebut dengan Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi) dalam setiap transaksi dan kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan Perjanjian ini, dan tidak akan melakukan tindakan apapun yang mungkin melanggar Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi. Oleh karena itu, PARA PIHAK dengan ini setuju bahwa: a. PARA PIHAK tidak akan, secara langsung maupun tidak langsung, membayar, menawarkan atau berjanji untuk membayar atau mengalihkan apapun dengan nilai berapapun kepada pejabat atau karyawan dari PARA PIHAK, pejabat pemerintah, atau kepada partai politik atau kandidat untuk jabatan politi, dengan tujuan untuk mempengaruhi pengambilan keputusan yang menguntungkan bisnis pihak lainnya yang bertentangan dengan Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi; b. PARA PIHAK akan memelihara catatan yang benar dan akurat sesuai kebutuhan serta memastikan kepatuhan terhadap Perjanjian ini dan akan menyediakan pihak lainnya bukti tertulis atas kepatuhan tersebut apabila diperlukan berdasarkan permintaan dari pihak yang memerlukan; BIO FARMA mempunyai hak untuk mengaudit pembukuan dan catatan BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI untuk tujuan menilai kepatuhan terhadap ketentuan Perjanjian ini, sepanjang pembukuan dan catatan tersebut berhubungan dengan pelaksanaan kewajiban dalam Perjanjian ini (2) PARAPIHAK harus memenuhi, dan harus memastikan bahwa masing-masing dari pemimpin, pemilik, pemegang saham, pejabat, direksi, karyawan dan agen mematuhi, semua Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi yang berlaku dalam setiap transaksi dan kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan Perjanjian PENUNDAAN ATAU PEMBATALAN TRANSAKSI YANG TERINDIKASI PENYIMPANGAN DAN/ATAU KECURANGAN Dalam hal ditemukan adanya indikasi penyimpangan dan/atau kecurangan dalam pelaksanaan Perjanjian antara PARA PIHAK yang dapat menimbulkan kerugian bagi BIO FARMA, maka BIO FARMA berhak melakukan penundaan atau pembatalan pelaksanaan Perjanjian ini. Indikasi penyimpangan dan/atau kecurangan antara lain termasuk namun tidak terbatas pada 1. adanya indikasi transaksi fiktif; 2. adanya indikasi pemalsuan identitas pihak terkait pelaksanaan Vaksinasi Gotong. Royong.18. HUKUM YANG BERLAKU DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN (a) (2) (3) Perjanjian ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia dan oleh karenanya harus ditafsirkan berdasarkan pada ketentuan Hukum Negara Republik Indonesia. Apabila terjadi perselisinan antara PARA PIHAK tentang pelaksanaan dari Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut secara musyawarah untuk mencapai mufakat. Apabila musyawarah yang dimaksud pada ayat (2) dalam Pasal ini tidak dapat mencapai kata sepakat, maka PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Kelas | Bandung. 19. KERAHASIAAN ( (2) (3) (4) Masing-masing PIHAK bersedia dan bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan seluruh data, dokumen dan informasi yang diberikan oleh PIHAK lainnya (antara lain rahasia dagang, metode, pengetahuan teknis (know-how), rumus, komposisi, proses, penemuan baru, mesin, model, desain, perangkat, spesifikasi, karakteristik suatu produk atau layanan, invensi, program komputer, riset dan sejenisnya), informasi ketenagakerjaan, data-data perusahaan maupun karyawannya {sebagaimana didefinisikan di dalam Perjanjian ini) (“Informasi Rahasia”) dan dicap sebagai suatu yang rahasia, dan untuk tidak menggunakan semua Informasi Rahasia tersebut untuk setiap tujuan selain yang dimaksud dalam Perjanjian ini. Masing-masing PIHAK berjanji untuk tidak membuka dan/atau menyampaikan Informasi Rahasia kepada pihak ketiga di luar PARA PIHAK dengan cara apapun, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PIHAK lainnya, Masing-masing PIHAK berjanji untuk menyediakan Informasi Rahasia tersebut hanya untuk para pegawai yang berada di bawah tanggung jawab PIHAK tersebut dan yang memiliki kebutuhan untuk memperoleh akses atas informasi Rahasia tersebut demi pelaksanaan Perjanjian ini. Masing-masing PIHAK berkewajiban untuk memberitahukan sifat kerahasiaan Informasi ini kepada para pegawai terkait. Masing-masing PIHAK bertanggung jawab atas segala kerugian yang timbul dan diderita oleh PIHAK lainnya sebagai akibat langsung dari tindakan dan/atau perilaku para pegawai yang berada di bawah tanggung jawab PIHAK tersebut yang terbukti bertentangan dengan tujuan dari Perjanjian in. Kewajiban-kewajiban yang dimaksud pada Pasal ini tidak berlaku terhadap : a. Informasi yang pada saat pembukaannya telah menjadi milik publik; b. Informasi yang setelah pembukaannya, menjadi bagian dari milik publik, karena publikasi atau sebab-sebab lain, kecuali bila merupakan akibat dari pelanggaran terhadap persyaratan Perjanjian ini oleh PIHAK yang menerima; ¢.Informasi yang dapat dibuktikan melalui bukti-bukti yang meyakinkan oleh PIHAK yang menerima, telah dikuasai oleh PIHAK yang menerima pada saat pembukaannya oleh PIHAK yang mengungkapkan, dan yang tidak diperoleh PIHAK yang menerima, baik secara langsung maupun tidak langsung, dari PIHAK yang mengungkapkan; d. Informasi yang disampaikan atau tersedia bagi PIHAK yang menerima secara terbuka dan tidak bersifat rahasia dari pihak ketiga di luar PARA PIHAK, yang karena hukum atau berdasarkan kewajiban kontraktual dengan PIHAK yangmengungkapkan, tidak dilarang untuk membuka Informasi rahasia semacam itu; ._ Informasi yang atas perintah peraturan perundang-undangan, pengadilan, dan/atau suatu lembaga regulator atau suatu lembaga pemerintahan harus diungkapkan 20. AMENDEMEN DAN KESELURUHAN PERJANJIAN (a (2) (3) PARA PIHAK sepakat bahwa setiap pengurangan, penambahan, atau perubahan terhadap Perjanjian ini harus dimuat dalam amendemen Perjanjian atau side letter yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian. Dalam hal suatu ketentuan dalam Perjanjian ini ditetapkan sebagai tidak sah atau tidak dapat diberlakukan baik secara keseluruhan ataupun sebagian, maka ketidakabsahan atau ketidakberlakuan tersebut hanya berkaitan dengan ketentuan tersebut dan seluruh ketentuan lainnya dari Perjanjian ini akan tetap berlaku dan mempunyai kekuatan hukum penuh. Dalam hal ketentuan yang tidak sah atau tidak dapat diberlakukan adalah ketentuan pokok dari Perjanjian, maka PARA PIHAK akan bernegosiasi untuk menetapkan ketentuan yang baru Jika diperlukan, PARA PIHAK akan menandatangani Perjanjian ini dengan menggunakan tanda tangan elektronik, untuk itu BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBELI sepakat untuk menyerahkan dokumen-dokumen yang diperlukan untuk melakukan tanda tangan elektronik tersebut serta menyetujui syarat dan ketentuan dari Penyelenggara Sertifikat Elektronik. BADAN HUKUM/BADAN USAHA atau PEMBEL! bertanggung jawab atas kerahasiaan data pembuatan tanda tangan elektronik, termasuk namun tidak terbatas yang menyebabkan userlD dan password diketahui oleh pihak lain,Produk Spesifikasi Kemasan Produsen Importir dan pemegang izin Emergency Use Authorization (EUA) LAMPIRAN II SPESIFIKASI PRODUK Vaksin SARS-CoV-2 (Sel Vero), Inaktif atau Vaksin COVID-19 (Sel Vero), Inaktif 0,5 mi/dosis, 1 dosis/vial atau 2 dosis/vial 1 vial/kotak atau 3 vial/kotak Karton luar Produk yang dikirim harus memuat informasi, termasuk tetapi tidak terbatas, deskripsi Produk, nomor karton, informasi bets, dll Beijing Institute of Biological Product Co. Ltd PT Kimia Farma Tok lain Penggunaan Darurat/Emergency Use Authorization {EUA) EUA2159000143A2LAMPIRAN IIL ‘SURAT PEMBELIAN (PURCHASE ORDER) Nomor Perjanjian :016.28/PIP/IN/2022 Tanggal Perjanjian :28 Maret 2022 Nama BH/8U atau PEMBELI : PT DONGGI SENORO LNG ‘Alamat BH/BU atau PEMBELI —_: Pondok Indah Office Tower 5 Lantai 17 Suite 1701, JI. Sultan Iskandar Muda Kav. V-TA, Pondok Indah, Pondok Pinang, Kebayoran Lama, Jakarta 12310 Nama Penanggung Jawab : Drajat Iman Panjawi dan Betantyo Madyantoro JUMLAH DAN RINCIAN PEMBAYARAN PRODUK ATAU PRODUK & LAYANAN Jumiah | Jumiah Mata Harga | Satuan Jenis Item Total Harga Peserta Dosis Uang Satuan 200 dosis | Rp | Produk | 188.984 37.796.800 | 200 dosis | Rp | layanan | 117.910 | Total Harga Pembelian (Rp) 37.796.800 [Terbilang : Tiga Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Rupiah Penanggung lawab, Drajat Iman Panjawi Betantyo Madyantoro00z leroy erzrtgcst | etptertrtzeo 09szt werelas eveyer anu jeo1paWw ‘Teo/essueday /yeunn “nBBuy sesed “Yepuesig sea ‘Z“ON | a2URASISsY JeqoID. zz07 dy v0 007 eueAupy peApUH | SuedmMeWns air 45 SupING aUIN sig’ | eweIN NM | _UereIseueNer | T SEUISIEA euasa, neye | sayuedse. wereyeson reBauey uosed | MaeWad ner muelsed yeweyy ueueAejed eioy/qey | “ON isewnes yewint | ng/Ha dtd aid NVLWH3S3y NVNVAVIad SLITISWd U¥LavOLAMPIRAN IV PERNYATAAN DAN JAMINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Kode P-care Fasyankes Nomor Fasyankes Nama Fasyankes ‘Alamat Fasyankes Pimpinan Fasyankes Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam hal ini menyatakan dan menjamin bahwa: 1. Fasilitas Pelayanan Kesehatan telah memenuhi dan selama jangka waktu Perjanjian Kerja Sama Penyediaan Vaksin COVID-19 untuk Vaksinasi Gotong Royong akan tetap memenuhi persyaratan dan perizinan yang ditetapkan, sebagai tempat untuk melaksanakan pelayanan vaksinasi COVID-19, Vaksinasi Gotong Royong; 2. Pelaksanaan pelayanan Vaksinasi Gotong Royong yang dilakukan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan sesuai dengan standar pelayanan vaksinasi COVID-19; 3. Tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan vaksinasi COVID-19 harus memiliki izin yang dipersyaratkan sebagai tenaga kesehatan yang melakukan penyuntikan vaksin coviD-19; 4, Fasilitas Pelayanan Kesehatan memiliki fasilitas penyimpanan vaksin sesuai dengan persyaratan penyimpanan vaksin sistem rantai dingin (cold chain system) seperti chiller atau freezer yang memenuhi persyaratan penyimpanan Produk; 5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan memilki sistem penanganan limbah medis sesuai dengan persyaratan; 6. Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus melakukan pencatatan dan pelaporan secara elektronik melalui Sistem Informasi Satu Data Vaksinasi COVID-19 atau melalui mekanisme lainnya; 7. Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam melaksanakan pelayanan Vaksinasi Gotong Royong harus berkoordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota; 8. Fasilitas Pelayanan Kesehatan melakukan pencatatan dan pelaporan serta investigasi, dalam hal terjadi Kejadian ikutan Pasca Vaksinasi COVID-19 pada seseorang yang mendapatkan Vaksinasi COVID-19. Hal-hal di atas dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau pedoman dan petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI atau otoritas yang berwenang lainnya serta Juknis Vaksinasi COVID-19. 9, Fasilitas Pelayaan Kesehatan tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang dimuat dalam Perjanjian Kerja Sama Penyediaan Vaksin COVID-19 untuk Vaksinasi Gotong Royong antara BIO FARMA dengan BADAN HUKUM/BADAN USAHA, sepanjang hal tersebut berkaitan dengan ketentuan-ketentuan yang mengatur Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 10. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tidak mengalihkan, menjual, menghibahkan, atau bentuk peralihan lainnya atas Produk kepada pihak 11, Dalam hal terdapat pelanggaran atas pernyataan yang dimuat pada angka 10 di atas, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana, serta melepaskan BIO FARMA dan afiliasinya dalam hal ini, termasuk terkait dengan kiaim maupun konsekuensinya. Fasilitas Pelayanan KesehatanPimpinan,