No.

:
Dokumen
SOP No.Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS dr. Sumartiono Edi Nugroho

TRETEP NIP : 19780514 201001 1 017

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
5. Langkah-
langkah
Prosedur
6. Unit Terkait
7. Dokumen
Terkait
8. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
historis
perubahan
 No. :
DAFTA Dokumen
No.Revisi :
R
Tgl. Terbit :
TILIK Halaman :

PUSKESMAS
TRETEP dr. Sumartiono Edi Nugroho
NIP : 19780514 201001 1 017

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

No Kegiatan Y Tida T
a k B
 JUMLAH

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor