PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRETEP
Jl. Tretep-Bendungan no 2 Tretep, Temanggung 56269
E-mail: pkmtretep1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sumartiono Edi Nugroho

NIP : 19780514 201001 1 017
Jabatan *) : Kepala Puskesmas Tretep
Unit Organisasi : Puskesmas Tretep Kecamatan Tretep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Temanggung
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Eko Timi Wahyu Wiharyanti

Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan : D III / Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Tretep Kecamatan Tretep Kab. Temanggung
Tugas Pekerjaan yang :
dilaksanakan saat ini ***)
Alamat rumah :

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT)
Kemenkes pada Pemerintah Kabupaten Temanggung terhitung mulai tanggal 1 November
2009 s/d sekarang, dan dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai Tidak Tetap telah
menunjukan disiplin yang baik serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut
di muka pengadilan.
Temanggung, 20 Maret 2017
Disahkan kebenaranya oleh
Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat pernyataan
Kabupaten Temanggung Kepala Puskesmas Tretep

dr. Supardjo, M.Kes dr. Sumartiono Edi Nugroho

NIP. 19610731 198903 1 008 NIP. 19780514 201001 1 017