No.

Dokumen form/26/2022
Tgl Terbit 07 Maret 2022

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PUSKESMAS PURWOSARI TAHUN .........

IDENTITAS RESPONDEN

NAMA : ..........................................................................
UMUR :........................TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN (coret yang tidak
sesuai) PEKERJAAN : .........................................................................
ALAMAT : .........................................................................

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM – PROGRAM YANG DI

TERIMA DARI PUSKESMAS PURWOSARI

Mohon isi kuisioner ini dengan tanda centang (√) pada kotak yang tersedia

JAWABAN
PROGRAM GIZI YA TIDAK
1. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Screening Bumil Kurang Energi
Kalori ( KEK ) ?
2. Apakah masyarakat memerlukan Program Pemberian Makanan Tambahan
Bumil Kurang Energi Kalori (KEK)
3. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Penyuluhan Gizi pada ibu bayi,ibu
hamil, ibu bersalin
4. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pelacakan Balita Gizi Buruk
5. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT )
6. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan PemberianVitamin A
7. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pemantauan garam beryodium pada
toko / warung
8. Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Penyuluhan Gizi Pada Masyarakat
JAWABAN
PROGRAM KIA / KB YA TIDAK

1 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kesehatan ibu hamil di Posyandu

2 Apakah masyarakat memerlukan Pelaksanaan Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
3 Apakah masyarakat memerlukan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
4 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kesehatan bayi
5 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan kesehatan ibu nifas
6 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan kesehatan anak balita di Posyandu
7 Apakah masyarakat memerlukan Penyuluhan Kesehatan reproduksi remaja
8 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kesehatan WUS / PUS
9 Apakah masyarakat memerlukan Penyuluhan KB
PROGRAM PROMOSI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Apakah masyarakat memerlukan Penyuluhan kesehatan di masyarakat
2 Apakah masyarakat memerlukan Penyebar luasan informasi melalui media
cetak dan elektronik (leaflet, poster, spanduk, lembar balik)
4 Apakah masyarakat memerlukan Bimbingan teknis Desa Siaga
5 Apakah masyarakat memerlukan Konseling Berhenti Merokok
 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT (P 2 P)
YA TIDAK
1 Apakah masyarakat memerlukan Penyuluhan tentang Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit TBC, Kusta, ISPA, Diare, Malaria, Campak,
Filariasis, HIV/AIDS dan Penyakit Tidak Menular Lainya
2 Apakah masyarakat memerlukan Pemeriksaan dan penemuan secara dini
suspek TBC
3 Apakah masyarakat memerlukan Pengobatan pasien TBC
6 Apakah masyarakat memerlukan Penyelidikan Epidemiologi/PE kerumah
warga terduga BDB/Chikungunya/ Malaria (bila ada kasus/KDRS).
7 Apakah masyarakat memerlukan Pemeriksaan jentik nyamuk pada
penampungan air rumah warga
8 Apakah masyarakat memerlukan Deteksi dini Pasien Tidak Menular/PTM
(Diabetes Militus, Hipertensi, Ca mamae, Asma, Ca cervix ).
9 Apakah masyarakat memerlukan Kegiatan Imunisasi rutin pada bayi, balita,
anak sekolah dan ibu hamil
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan untuk Tempat-Tempat Umum
2 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan untuk Tempat Pengelolaan Makanan
3 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Sosialisasi bank sampah
4 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pemeriksaan Kualitas Sumber Air
Minum
5 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan Pemberdayaan Masyarakat melalui
program STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat )
PROGRAM PERKESMAS dan PTM
1 Pelayanan Kesehatan Prolanis
2 Pelatihan dan Pembentukan Kader Posbindu PTM
3 Kunjungan rumah untuk pembinaan keluarga beresiko
PROGRAM PENGEMBANGAN

1 Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu Lansia

2 Penyuluhan tentang penyakit degeneratif (DM , Hipertensi) pada Lansia
3 Penyuluhan tentang penyakit menular pada Lansia
4 Senam Lansia
5 Pendampingan penderita gangguan jiwa
6 Pemeriksaan berkala pada anak sekolah
7 Pembinaan dokter kecil bagi siswa SD

Terimakasih atas partisipasi saudara dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan harapan
saudara. Apakah ada saran / masukan lain yang ingin saudara sampaikan ?
1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
4. .............................................................................................................................................................
5. .............................................................................................................................................................