SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LILI SUKARLI

NIK : 3213170607650001

NO KK : 3213121303180004

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl Lahir : Subang, 06-07-1965

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Kp. Alidasan RT 10 RW 03 Desa Sarireja Kec. Jalancagak-Subang

Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya, bahwa :

1. Saya benar-benar termasuk dalam keluarga miskin

2. Apabila pernyataan saya ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya, saya siap
mempertanggungjawabkan dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan dari siapapun atau pihak
manapun.

Sarireja, 30 Agustus 2022

Ketua RT 010 Ketua RW 003 Yang Membuat Pernyataan

DAYAT MULYADI LILI SUKARLI

Mengetahui,
Kepala Desa Sarireja

NUGRAHA