FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PKKMB FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS BENGKULU 2022

A. Data Diri

Nama : Arif Rahman

NPM : G1D022032

Program Studi : Teknik Elektro

Tempat Tanggal Lahir : Bengkulu, 25 Februari 2004

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat Asal : Jl. Burniat RT. 3 RW. 1 No. 52 Kel. Kebun Keling Kec. Teluk
Segara Kota Bengkulu

Asal Sekolah : SMAN 6 Kota Bengkulu

No.Telp : 08975789205

Email : arifrhmn2524@gmail.com

Hobi : Main Sepakbola, Main Badminton, Main Gitar, Berenang, Main

Game

B. Data Orang Tua/Wali

Nama Ayah : Arman

Pekerjaan Ayah : Buruh Harian Lepas

No Hp Ayah : 082376338071

Nama Ibu : Kurniati

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

No Hp Ibu : 08990728866

Bengkulu, Juli 2022

Pengurus
 Syarat–syarat pendaftaran :
1.Melampirkan Surat Pernyataan Bersedia mengikuti PKKMB FT 2022 (Format Terlampir)
2.Melampirkan KTM Sementara (Format Terlampir)
3.Melampirkan Syarat Keterangan Riwayat Sakit (Jika ada)
4.Pemgumpulan berkas disatukan dalam map sesuai prodi sebagai berikut:

a.TeknikInformatika:Merah
b.TeknikSipil:Kuning
c.TeknikMesin:Hijau
d.TeknikElektro:Biru

e.Arsitektur:Oren

f.SistemInformasi:Putih