SURAT PERYATAAN TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : WAHIDIN
Tempat Tgl Lahir : Ciamis, 11-01-1991
Alamat : Dusun Sukamaju RT. 003 RW. 007 Desa
Banjaranyar Kecamatan Banjaranyar Kab.
Ciamis.
(Yang selanjutnya disebut pihak Pertama)

Nama : TITA
Alamat : Dusun Sukamaju RT. 001 RW. 007 Desa
Banjaranyar Kecamatan Banjaranyar Kab.
Ciamis.
(Yang selanjutnya disebut pihak Kedua)

Melalui surat peryataan ini kami (pihak pertama dan kedua) sepakat untuk bercerai,
selama dalam kurun waktu 1 (satu) tahun kami sadar tidak ada keharmonisan dalam membina
rumah tangga serta tidak ada kontak/hubungan lagi.

Dan selanjut masalah anak kami bahwa disepakati akan di urus oleh ibunya penuh.

Selanjutnya, apabila peryataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun serta kami sepakat tidak saling menuntut baik
secara hukum undang – undang yang berlaku ataupun secara hukum agama.

Demikian peryataan ini di buat dengan sebenarnya, secara sadar, sehat jasmani dan
rohani serta tidak ada tekanan/unsur paksaan dari pihak manapun.

Banjaranyar,29 April 2020

Yang membuat peryataan
(PIHAK KEDUA) (PIHAK PERTAMA)

Materai 6000 Materai 6000

TITA WAHIDIN

Saksi – saksi :
1. ....................................(Saksi Pihak Pertama) 1. ____________________
2. ....................................(Saksi Pihak Kedua) 2. ____________________