PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
Email : puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
W A G I R - 65158

No : 800/…../UKP.4/35.07.103.108/2022 Kepada Yth. Kepala

Lamp. : - UPT Puskesmas Wagir
Perihal : Surat Permohonan di Tempat
Sarana Prasarana Ruang Gizi

Dengan hormat,
Dengan ini saya selaku Penanggungjawab Ruang Gizi di UPT Puskesmas Wagir
ingin mengajukan permohonan Sarana Prasarana di Ruang Dapur mengingat terdapat
kendala sebagai berikut :
1. Tempat makan pasien masih terpisah setiap jenis bahan makanan
Demikian kendala yang kami hadapi di pelayanan mohon kiranya untuk
mempertimbangkan penambahan sarana prasarana di Ruang Gizi. Jenis sarana
prasarana terlampir.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Ibu Kepala Puskesmas kami
ucapkan terima kasih.

Malang, 16 Juni 2022

Koordinator Ruang Gizi
Koordinator Upaya Kesehatan
Perorangan

dr. Ruth Tabitha Usodo Ika Ratnasari

NIP. 199205272019032015
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
Email : puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
W A G I R - 65158

Lampiran daftar Usulan Sarana dan Prasarana

NO NAMA ALKES JUMLAH JUMLAH HARGA FOTO BARANG

DAN SARANA BARANG PERMINTAAN
PRASARANA YANG BARANG
TERSEDIA
1 Tempat 0 20 Rp 132.000
Makan