PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN PUJER
DESA KEJAYAN
Jl. Tangsil Desa Kejayan No. 01 Kode Pos. 68271
desakejayan011@gmail.com
BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ 424 /430.11.5.2/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : ALIMUDDIN
Jabatan : Kepala Desa Kejayan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOHAMMAD MAFTUHUL BERRI
Tempat/tgl lahir : Bondowoso, 19-08-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Pendidikan : Universitas Muhammadiyah Jember

Nama Wali ;

Nama : HALILAH
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Jerukan RT. 016 RW. 004 Desa Kejayan
Kecamatan Pujer Kabupaten Bondowoso
Penghasilan Orang Tua : ± Rp. 1.000.000,- / Bulan

Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Dusun Jerukan RT. 016 RW. 004 Desa
Kejayan Kecamatan Pujer Kabupaten Bondowoso, dan yang tersebut diatas benar-benar
membutuhkan keringanan biaya kuliyah ( BEASISWA ) karena anak tersebut tergolong dari
keluarga tidak mampu dengan penghasilan ± Rp. 1.000.000 ( Satu Juta Rupiah ) / Bulan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya..

Kejayan, 03 September 2020

Kepala Desa Kejayan

ALIMUDDIN