SURAT KETERANGAN KELAHIRAN ONLINE

(WARGA NEGARA INDONESIA)

No .3671-OL17112021-00078
Nomor Kartu Keluarga : 3671091501190008
Nama Kepala Keluarga : HERU ARDIANSYAH

BAYI/ANAK
1 NIK :
2 Nama : FAEYZA ANSELL ARDIAN
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Tempat Dilahirkan : Kota tangerang
5 Tempat Kelahiran : Rumah Sakit/Bersalin
6 Hari dan Tanggal Lahir : Senin, 26 April 2021
7 Pukul : 8:00
8 Jenis Kelahiran : Tunggal
9 Kelahiran Ke :2
IBU
1 NIK : 3603174202930007
2 Nama Lengkap : NIKE PEBRICA PURNAMASARI
3 Tanggal Lahir / Umur : Selasa, 2 Februari 1993 / 28 Tahun
4 Pekerjaan : Dokter
5 Alamat : CLUSTER MADRID UTARA I NO.5 RT. 3 / RW. 16
a Desa/Kelurahan : PANUNGGANGAN BARAT c. Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
b. Kecamatan : CIBODAS d Provinsi : BANTEN
6 Kewarganegaraan : WNI
AYAH
1 NIK : 3175022409840014
2 Nama Lengkap : HERU ARDIANSYAH
3 Tanggal Lahir / Umur : Senin, 24 Sepember 1984 / 37 Tahun
4 Pekerjaan : Karyawan Swasta
5 Alamat : CLUSTER MADRID UTARA I NO.5 RT. 3 / RW. 16
a Desa/Kelurahan : PANUNGGANGAN BARAT c. Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
b. Kecamatan : CIBODAS d Provinsi : BANTEN
6 Kewarganegaraan : WNI
PELAPOR
1 NIK : 3603174202930007
2 Nama Lengkap : NIKE PEBRICA PURNAMASARI
3 Umur : 28 Tahun
4 Pekerjaan : Dokter
5 Alamat : CLUSTER MADRID UTARA I NO.5 RT. 3 / RW. 16
a Desa/Kelurahan : PANUNGGANGAN BARAT c. Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
b. Kecamatan : CIBODAS d Provinsi : BANTEN
6 Kewarganegaraan : WNI
SAKSI I
1 NIK : 3175022409840014
2 Nama Lengkap : NIKE PEBRICA PURNAMASARI
3 Umur : 28 Tahun
4 Pekerjaan : Dokter
5 Alamat : CLUSTER MADRID UTARA I NO.5 RT. 3 / RW. 16
a Desa/Kelurahan : PANUNGGANGAN BARAT c. Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
b. Kecamatan : CIBODAS d Provinsi : BANTEN
6 Kewarganegaraan : WNI

Kota Tangerang, 17 November 2021

Pelapor

NIKE PEBRICA PURNAMASARI

NIK.3603174202930007
* Akta kelahiran dapat di ambil di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil setelah 4 (empat) hari kerja.