PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
PETIKAN
KEPUTUSAN BUPATI BANJARNEGARA
NOMOR : 821.2/1367 TAHUN 2021
‘TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN DALAM JABATAN ADMINISTRASI
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
BUPATI BANJARNEGARA
Membaca dsb;
Menimtang — :4.8.b.;
Mengingst dsb;
MEMUTUSKAN
Mecetapkan
KESATU + Menberhentikan Pegawat Neger Sil yang aamanys treet dalam ju (2) dari jabstan
sebagsimana temcbut dala lajur (6) dan mengmagat ke dalam jabatan sebagaimans
terebut dalam Ij (6) daft lampizan Kaptan in
KEDUA Memterikan Tunjangan jbaten scbaguimana tesebut dalam lyr (9) dafar lampinn
Keputssan inh
XETIGA + Keputusaa in beraku tritung mui tanggal pelanican dengan Isteatun,spailadikemadisn
Iu teryeta terdapat Kekcinan dalam Keputusan in aken disckan perbaikan kembal
sebagaimans mesinya
PETIKAN epuusin ini disampuikan kepada yang bersengkzan untuk
kets dndipergunaken scbagaimana mestiny2
Ditetiphan di Basjaraanre
Padatananal 03-06-2021
BUPATI RANJARNEGARA
td
BUDHT SARWONO
KEPADA
SAUDARA —; DEWLMUSNIATI,SSLAPt
NUP : 197709302005012013,
sings,
DAERAH
ARTO, MSi
a MayaDAFTAR LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI BANJARNEGARA
NOMOR :621.2/1367 Tanggal 03 Juni 2021
‘ NAMA
NIP
Nomor 1 9/42
2 | DEWI MUSNATI, S.SiAPt
ane
TTEMPAT/ TANGSAL
PRIGATI CO
RUAN.
TABATAW
FarwananrTaranopoaane | SESARNTA
TOWOR TARGGAL
Batang Han, Pembine (Wie) | Kerala Bidang Bidang Keuangen | 227.2014 8.052001 | Sesuai [Saiana
30-09-1977 Percegehian dan Rumah Sakit Unum Daerah dengan
Pergendalian Penyekit | Eselon IIb keleniuan
ie7709s0200s012919 Dinas Kesehatan Eselon yang beraku
Me ‘untuk Eseton
Nomor 4 s.d 58 . Hk Diklat Pim TK
v
Ditetapkan di Banjarnagara
BUPATI BANJARNEGARA
td
BUDHISARWONOMenetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEPADA
SAUDARA
NIP
=
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
PETIKAN
KEPUTUSAN BUPATI BANJARNEGARA
NOMOR : $21.1/180 TAHUN 2019
TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN DALAM JABATAN ADMINISTRASI
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
BUPATI BANJARNEGARA
Membsss 4b
Menmbang dS
Mengingat, 4 8D
MEMUTUSKAN
Memborheotian Pepawai Negen Sipil yang nary tersebur diaun tajur @) dan yobstan
sebapnimana torsebut dalam lajur (5) dan mengaagkat Je dalam jebetan schagatnans
terse date fur (6) dafia lampiran Keputesna ii
Momberikan Tunjengan jabuten sebagainans ersebut dalam Jajur (9) daftar lempiran
Keputsin ii
Kepuissan ii beshu tetitung mula tanggal pdanikan denganketentaa,apaibila demon
hari wravata terdapal Keketiuan datum Xepuusun ini akan diedakan perbaikas hembali
sebagsimaga. mssinya,
PETIKAN Keptusu ini disampaikan kepada yang bersengxutan wnt
ikecahu can dipergenakan setageimana mest’
Ditetapkan di Benjamnewars
Paéatngzal 03-05-2019
BUPATI BANTARNEGARA
wd
BUDH! SARWONO,
: dr SUMARTOYO
1970907200701 1018
asliaya,
DAERAHRA
OAETAR LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATT BAN. «NEGA
“
NOMOR :621.2/180 Tanggal 03 Mei 2019
Wawe TEMPAT TANGA | PNGRATTSO™ TARATAW EE or] SR
ne Tunuancan | KETERANG!
ue Lat ue a tie NOWOR TAUGGAL | "YABATAN. P
EE ar er eal :
fomort sid 14
‘SLIMARTOYO
rengor200701191€
omer 18.s.d 89
Banjarnegara ,
07-98:1970
Penats Tingkat
aia)
IKepala UPTD Puskesmas
JPurwanegare 4 Eselon 1V-a
Eselon ib
Kepeta Gidarg Petayanan [242/179
Rumah Sakit Umar Cgerah
305-2019 | Sesval
dengan
ketontuar
yang berlaks
Untuk Eseion
Heb
Sarjene
Keaokteran|
Dit Pim?
Nv
an asinya
& DAERAH
ie. 1s6910031%36071001
Ditetapkan di Banjamagare
BUPATI BANIARNEGARA
a
[BUDHI SARWONOBUPATI BANJARNEGARA
PROVINSI JAWA TENGAH
JRAT PERNYATAAN PELANTIKAN
NOMOR : 821.2/ 1857/2019
‘Yang bertanda tangan dibawah ini
NAMA BUDHI SARWONO
NP re
PANGKAT/GOLONGANRUANG —: -
JABATAN : BUPATI BANIARNEGARA
‘Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
NAMA : dr, SUMARTOYO
NIP : 1970090720701 1018
PANGKAT/GOLONGAN RUANG Penata Tic! (EM/d)
Berdasarkan Kepumsan Bupati Banjamegara Nomor : 821.2/180 tanggal 3 Mei 2019 telah
diangkat dalam jabatan Kepale Bidang Pelayanan RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten
Banjamegara dan telah dilantik olch Bupati Benjarnegara pada tanggal 6 Mei 2019.
Demikian Surat Pemyatean Pelentikan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
menginget Sumpah Jebaten dan apabila dikemudian ban isi Surat Pernyataan ini tidak benar,
yang mengakibatkan Kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut
Asli Surat Pemnyataen ini disampaikan kepada Kepala Badan Pengelolaan Pendapstan,
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Banjarnegara.
SALINAN, disampaikan kepada yth
Kepala BKN Up. Deputy Tata Usaha Kepegawaian di Jakarta;
Kepala Kantor Regional I BKN di Yogyakarta, z
Gubemur Jawa Tengah Cq. Kepala BKD Prov. Jawa'Tengéh di Semarang:
Sekretanss Deeran Kabupaten Banjamegara
Inspektur Kebupaten Banjarnegera:
Direktur RSUD Hj, Anna Lasmanah Kab. Banjamegara:
Pembuat dafiar gaji yang bersangiutan;
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan .
Jalan Ahmad Yani Nomor 16 Telp (0286) 591212 Fax. 591187
Banjarnegara 53414BUPATI BANJARNEGARA
PROVINSI JAWA TENGAH
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN
Nomor ; 821.2! 1 ¢-/2019
‘Yang bertanda tangan dibawah ini
NAMA : BUDHISARWONO
NIP -
PANGKATIGOLONGAN RUANG : -
JABATAN : BUPATLBANJARNEGARA
‘Dengan ini menyatskan dengan sesungguhnya, bahwa
NAMA dr. SUMARTOYO
NIP + 197009072007011018
PANGKAT/GOLONGAN RUANG: Penata Tk] (iid)
telah menduduki jabatan Kepala Bidang Pelayanan RSUD Hj. Anna Lasmanah Kabupaten
Banjamegara berdasarkun Keputusan Bupati Banjamegara Nomor : 821.2/180 tanggal 3 Mei
2019 sampai saat ini masih menduduldi jabatan tersebut,
Berdasarkan Pecaturan Presiden Nomor 26 Tahun 2007 berhak menerime tunjangan
Jabatan sebesar sesuai deagan Ketentuan yang berlaku untuk esclon IILb terhitung mulai
tanggal 6 Mei 2019.
Demikian Surat Pernyataan Menduduki Jabaian ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat Sumpah Jebatan dan apabile dikemudian her’ Isi Surat Pernyataan ini tidak
bener yang mengzkibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung
‘kerugian tersebut,
‘Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepalz Badan Pengelolaan Pendapetan,
SALINAN disampaikan kepada yth
Kepala BEN Up. Deputy Tata Usaha Kepegawaian di Jakarta;
Kepala Kantor Regional ] BKN di Yogyakarta ;
Gubernur Jawa Tengah Cq.Ka. BKD Prov. Jawa Tengah di Semarang;
Sekretaris Dactah Kabupaten Banjamnegara;
Inspelctur Kabupaten Banjamegara:
Direktut RSUD Hj, Anna Lasmanah Kab. Banjamegera;
Pembuet daftar gaji yang bersangkutan;
Pegawai Negeri Sipil vang bersangkutan
Jalan Ahmad Yani Nomor 16 Telp (0286) 591212 Fax. 591187
Banjarnegara 53414(aa
PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
NOMOR : 821.2/308
Pada hart ini Senin tanggal 06 balan Mei tahun 2019, dengan mengambil tempat di
Pendapa Dipayudha Adigraha, éaya, nama Budhi Sarwono jabatan Bupati Banjarnegar,
Berdesarkan Perataran Pemerintah Nomor 11 Tahan 2017, dengan disaksikan oleh 2
(dita) saksi masing-masing =
1. Nama ACHMAD, S.50s, M.Si. jabatan Inspeltur Kabupaten Banjarnegara
2. Nama Ir. AKHMAD NURUDIN jabatan Stef Ahli Bupati Bidang Pembangunan
Ekonomi dan Keuangan Kabupaten Banjamegara
‘Telah mengambil sumpah jabatan Pegawal Negeri Sipil nama dr. SUMARTOYO yang
dengan Keputusan Bupati Bamjarnegara Nomor 621.2/ 160 tanggal 03 Mei 2019
dlianglat dalam jabatan sebagai Kabid Pelayanan RSUD Hj, Anna Lasmanah Kabupaten:
Banjarnegara.
Pegawai Negeri Sipil yang mengangkat sumpah jabatan tersebut didampingi oleb
seorang Rohaniwan, nama Zahid Khasani, SPdl NIP. 197706032003121002 jabatan
Penyelenggara Syariah Kantor Kemonterian Agama Kabupaten Banjarnegara
Pegawai Negeri Sipil yang mengangkat sumpah jabatan tersebut mengucapkan sumpah
jabatan Pegawai Negeri Sipil sebagai berilaut :
“Demi Allah, saya bersumpals:
bahwa saya, akan setia dan taat kepada Undang-Undeng Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 serta akan menjalankan segala peraturan perundang-wadangan
dengan selurus-turusnya, demi dharma bakti saya kepada bangsa dan Negara ;
bahwa saya dalam menjalankan tugas jabatan, akan menjunjung etika fabatan, bekerja
dengan sebaik-bailaye, dan dengan penuh rasa tanggung jawab ;
bahwa saya, akan menjaga integritas, tidak menyalahgunakan kewenangan, serta
‘menghindarkan diri dari perbuatan eerecla ;
Demildan berita acara pengambllan sumpah jabatan ini dibuat dengan sebenar-
>benarnya untuk dapat digunakan sebagalmana mestinya.
Pegawai Negeri Sipil
Yang mengangkat sumpah,KESATU
KEDUA
KETIGA
KEPADA
SAUDARA
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
PETIKAN
‘(KEPUTUSAN BUPATLBANJARNEGARA _
‘NOMOR : 821.2367 TAHUN 2020 |
TENTANG
FEMDERHENTIAN DAN PENGANGKATAN DALAM JABATAN ADMINISTRASI
DILINGKUNGAN FEMERINTAE KABUPATEN nae ,
BUPATI BANJARNEGARA.
Membica 1d. 8b. |
| Mesimbag dsb
Mongingt 2.5.0.5 |
MEMUTUSKAN
‘Merberhenilcan Pegijeai Negeri Sipil yanz namanva tersebut dalam lar (2) dark jebatan
sebagaimans teréout dalam lajur (5) den mengarghst. he dalam ‘cbagaimane
tergebur dalam lajr (6 daftar empire Keputnsan ic.
‘Memberikan ‘Tunjangaa jebaten sebagnimana tersebut dalain Iajer| (9) daftar lempiran
epei f
Kepetuan tra trhitng ml tangen peatlon ee
arene fete ein len Kgs itt aah
sebogaimaia mestinys.
co eee ee
ern coal anal 1
‘Ditetapkcan ci jaya
Pada tungyal [31-08-2020
BUPATI
+ ASRINAH, $.SiT, MKes I
+ 196905111989032011DAFTAR LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI BANJARNEGARA :
NOMOR :821.2/367 Tanggal 31 Agustus 2020
Taurarirwean. | _PANGERE [GOL TABATAN, Farman one | SERA
iam ~The
Nomor 4 s/d 46
49 |ASRINAH, 8.97, M.kes
Pembina (Via) | KepalaUPTD Puskesimas | Kepsia Bidang Penunjeng
sigehn 1 Exelon N-a [Rumah Saut rum Deeran
on
821.2207
lroso0s111989032011,
| Nomor 20 s.d 44
‘itetapkan dl Banjarnegera
[BUPATI BANJARNEGARA
eo]
BUDM SARWONOBERITAACARA 2
a PENGAMBILAN SUMPAH| ATAN PEGAWAINEGERI SIPIL...
* 5 NOMOR:: 621.2/368 gi
pada hart ini Senin tanga! 31 bulan Agustus: tahun 2020, dengan mengambil tempat a.
‘Pendapa Dipaynda Adigraha Banjarnegara, saya, nama Budhi Sarwono jabatar Bupat!
\egara: :
‘Berdasarkan Peraturan Pemerintah: Nomor 11 Tahun 2017, dengan disakeilan oleh 2
| (dea) mlsnsne maine: :
{Nama Drs. HGOR TAMAMI, MPd jabatan:Kepala Dinas Pendidikan, Keperudaan dan.
Olahraga Kabupaten Banjarnegara 2 :
2 Name FIEN SUMARWATS, SSos, MM jabatan-Asisten Administrasi Sekretabls Daerah. —
}.S Kabapaten Banjarnegara M4
‘dengan Keputusan Bupatt
‘Agustus 2028, diangkat, dalam Jabatan, ‘Kopala: Bidang Penunjang Rumah,
‘Daerah Kabupaten Banjarnegara
i Pega Reger’ yang mengegiat soma baa fern dann seh SG a
‘Rohantwan nama H. Sigeng Mulyadi, S.Ag NIP. '197008222006041006 jabatan Penyusan:
‘Bahan Panyuluban Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banjarnegars
vearsaya, akan set dan tant kepada Undang-Undang Dasar Negara Republiicladonest
Tahun 1o45 seria akan: menjalankon: segaia. perataranperundang-undangan ‘dengan
‘seturasturusnya, denit dharma bake! saya kepada bangsa dan Negara ;
‘bahia saya dalam menjalankan txgas jabaean, akan menjunfund ‘etika jabaten, bekerja
‘dengan sebaik- ‘dan dengan penuh rasa tanggung jam i Ff
rm feowad : ,
Tnenjaga integritas, tidak menyalahgunakan, Rewendngane $2008...BUPATI BANJARNEGARA
PROVINSI JAWA TENGAH
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN
‘Nomor ; 821.2 /191 | 2020
‘Yang bertanda tangan dibawah ini :
‘NAMA BUDHI SARWONO
JABATAN Bupoti Banjamegara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
NAMA ASRINAK, S.Si.T, MKes
NP 1969051 11989032011
PANGKAT/GOLONGAN RUANG —; Pembina (IV/a)
telah diangkat dalam Jabatan Kepala Bidang Penunjang Rumah Sakit Umum Daerah Hj
‘Anna Lasmanah Kabupaten Banjaregara berdasarkan Keputusan Bupati Banjamegara
‘Nomor : 821.2/ 367 Tabun 2020 tanggal 31 Agustus 2020 sampai saat ini masih mendudoki
jabatan tersebut.
‘Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2007 berhak menerima tunjangan
jabatan sebesar sesuai dengan ketentuan yang berleku untuk eselon IlI-b terhitung mulai
‘tanggal 31 Agustus 2020.
Demikian Surat Pernyaiaan Menduduki Jabatan ini saya bust dengan sesungguhnya,
dengan mengingat Sumpth Jabatan dan spabila dikermudian hari Tsi Surat Pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatian kerugian techadap negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut_
Asli Surat Pemyatean ini disampaikan kepada Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan,
‘Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Banjamegara.
Banjarnegara, 31 Agustus 2020
abakyang membuat pernyataan
Banjamegara;
Direktur Rumah Sakit Umum Deerah Hj. Anna Lasmanah Kab. Banjamegara:
‘Pembuat dattar gaji yang bersangkutan;
1
2.
3. Kepala BPPKAD Kab.
4
5
6. Pegawai Negeri Sipil yang bersangicutan
Jalan Ahmad Yani Nomor 16 Telp (0286) 591212 Fax. 591187
7 Banjarnegara 53414=
PEMERINTAI KABUPATEN BANJARNEGARA
PETIKAN
KEPUTUSAN BUPATI BANJARNEGARA
[NOMOR : #21/288 TAHUN 2022
TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN DALAM JABATAN ADMINISTRASE
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA,
BUPATI BANJARNEGARA
Menbsca :d. 8b:
Mesimtang 24.4.0.
Meagingst 26.0;
MEMUTUSKAN
Mere :
KESATU ‘MamberbesitanPosavai Negen Spl yang samanyatenetut dla jr (2) dx jets
‘scbagsimana tenebot dalam lsu (5) dan menganghat ke dalam jbatsn sebagninans
sent dala ae (6) date apr Keputnan ii
KEDUA ‘Maen Tanja juin scbagaimace achat dalion lajor (9) daflar lyin
equa
KETOA Kepucsua ini bers tea mull tangglpelaathan doagae iceman, spabila oman
thai tera trdaat Klein dalam Keputisan ini akan didakan pealban kembali
abegamens erty
PETIKAN + Reputasm int dismpeton lepads yang bersaglatan vac
(ict dn Siprgmna sdagsimana mesons
Dactpkan & Banjancgae
Pda anggal = 31-05-2022
em BUPATI DAMJABNEGARA
‘WAIGL BUPATI
ws
SVAMSUDIN
KEPADA
SAUDARA —: SRIWAHYUNA S.KepNeMKes
NIP + 197209191996032001DAFTAR LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI BANJARNEGARA
NOMOR : 621/285. Tanggal 34 Maret 2022
RTT 7 ERT
=| TARP Tena Taaaa, | GATT BEATAR oe
7 = z z z 7s
omer 13814
1s [Sa WAHYUN, GKepNsMies Klan, 18001972. Fembha ove) kepais Bogan Teta Ussne |szizz0 —peovacee |semuei | Pasca aane
etna Gack oem Doereh Soraen
fest itertuan
eraerooeeoz00t ara berks
atk elon
Semon 182.488 its ut Pin TH
‘iatagkanc Barren
rn DUPATIBANIAREOARA
‘WAI. SUPA
aBUPATI BANJARNEGARA
PROVINSI JAWA TENGAH
SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN
NOMOR : 821.2/ 9 9¢, /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini
NAMA, SYAMSUDIN, $.Pd, M.Pd
JABATAN Pih, Bupati Banjaniegara
Dengan ini menyatakan dengen sesungguhnya, bahwa :
NAMA : SRI WAHYUNI, S Kep.Ns.M.Kes
NIP + 197209191996032001
PANGKAT/GOLONGAN RUANG =: Pembina (IV/a)
Berdasarkan Keputusan Bupati Banjamegara Nomor ; £21.2/285 tanggal 31 Maret 2022 telah diangkat
dalam jabatan Kepela Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjemnegera dan
telah dilantik oleh Ph. Bupati Banjarnegara pada tanggal 1 April 2022.
Demikian Surat Pemyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mehgingat
‘Sumpah Jabatan Yan apabila dikemudian hari isi Surat Pemyataan ini tidak benar, yang mengakibetkan
Kerugian terhadap negara, maka saya berscdia menanggung keragian tersebut,
Asli Surat Perayataan ini disempaikan kepada Kepala Badan Pengeloiaan Pendapatan, Keuengan
dan Asct Dacrah Kabupaten Banjamegara.
TEMBUSAN