KEJAKSAAN …………………………..

B-1

……………, 20 …………….
Nornor : …………………………
Sifat : Biasa KEPADA YTH.
Lampiran : ………………………… Sdr. Ketua Pengadilan Negeri
Perihal : Permintaan ijin Di
penggeledahan/Penyitaan*) JAKARTA

Berdasarkan surat Perintah Penyidikan/untuk melengkapi berkas perkara*) dari

Kepala Kejaksaan………………….. Nomor : Print…………………..tangal ……………
dengan bukti permulaan yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana…………
pasal……………..(pasal……….)/ berkas perkara Nomor : tanggal…………atas…………..
nama tersangka 8).
Nama lengkap :
Tempat lahir :
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/
kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :

terdapat alasan dan dugaan bahwa benda / barang berupa .............................yang diduga telah
.............................(vide pad 39 KUHAP) disimpan di dikuasai oleh....................................
Oleh karena benda / barang yang diduga.............................tersebut diperlukan untuk
kepentingan penyidikan/melengkapi berkas perkara *) atas nama tersangka tersebut diatas
sesuai dengan ketentuan pasal 33 ayat (1), pasal 38 ayat (1) KUHAP, pasal 27 ayat (1) d
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1991*) Perlu dilakukan penggeledahan/penyitaan
di/pada/terhadap : ........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
Untuk Itu diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan Ijin
Penggeledahan/Penyitaan *) dari Ketua Pengadilan
Negeri ............................. ..........................

Demikian untuk dimaklumi

KEPALA …………………..

…………………………………….
Pangkat /NIP ………………….

Tembusan
1. Kajati
2. Instansi Penyidik
2. Arsip.

Catatan *) Coret yang tidak perlu

 PETUNJUK / CARA PENGISIAN

Tata Cara
Macam dan
Pembuat/ Distribusi /
No. Kode Penggunaan Dasar Waktu Keterangan
Penanda Turunan
Surat Pembuatan
tangan Tembusan
1 2 3 4 5 6 7 8
B-1 Surat Ps. 33 jo ps. Kajati/ Apabila akan Dibuat rangkap Formulir ini dapat
permintaan 28 KUHAP Kajari/ dilakukan 3 (tiga) : digunakan Pidum dan
Ijin dan Ps. 27 Kacabjari penggeledahan 1. Ketua PN Pidsus
Penggeledahan (1) Untuk dan penyitaan 2. Sesuai
penyitaan d UU No. Kejagung dalam rangka Kebutuha
3/1971 jo Direktur penyidikan / n
UU melengkapi 3. Arsip.
No.31 Th berkas perkara
1999