Foto

FORMULIR PENDAFTARAN 3X4

PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA
2022 - 2024

Harap diisi dengan huruf cetak

Jawablah semua pertanyaan

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : _________________________________________________

Nama Panggilan : _________________________________________________

Jenis Kelamin : _________________________________________________

Agama : _________________________________________________

Tempat/Tgl lahir : _________________________________________________

Alamat Lengkap : _________________________________________________

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
_________________________________________________

Telepon/Hp No. : _________________________________________________

Email : _________________________________________________

No KTP : _________________________________________________

Golongan Darah : _________________________________________________

Hobby : _________________________________________________

Soft skill : _________________________________________________

Akun social media

Instagram : _________________________________________________

Facebook : _________________________________________________

Twitter : _________________________________________________

Universitas : _________________________________________________

Fakultas : _________________________________________________

Jurusan : _________________________________________________

Formulir Pendaftaran 1
Program Beasiswa CIMB Niaga 2022 - 2024
Semester (saat ini) : _________________________________________________
(Surat Keterangan Semester 5 akan kami mintakan jika kandidat berhasli lolos ke
tahap Leaderless Group Discussion)

IPK Terakhir : _________________________________________________

B. Data Keluarga

Anak ke : ______________ dari _______________

Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Nama Ayah : ________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : ________________________________________________

Agama : ________________________________________________

Alamat Lengkap : ________________________________________________

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
________________________________________________

Telepon/Hp. : ________________________________________________

Pekerjaan/Jabatan : ________________________________________________

Alamat Kantor/Perusahaan : ___________________________________________________

___________________________________________________

Telepon Kantor No. : _____________Fax No._____________Email ______________

Nama Ibu : ____________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : ____________________________________________________

Agama : ___________________________________________________

Alamat Lengkap : ____________________________________________________

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
____________________________________________________

Formulir Pendaftaran 2
Program Beasiswa CIMB Niaga 2022 - 2024
Telepon/Hp : ____________________________________________________

Pekerjaan/Jabatan : ____________________________________________________

Alamat Kantor/Perusahaan : ____________________________________________________

____________________________________________________

Telepon Kantor No. : _____________Fax No.______________ Email_____________

C. Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah Kota Dari Tahun s/d Tahun

SD

SMP

SMA

Universitas

Lainnya

D. Organisasi kampus yang pernah diikuti :

NO Nama Organisasi Jabatan Periode

E. Organisasi luar kampus yang pernah diikuti

Formulir Pendaftaran 3
Program Beasiswa CIMB Niaga 2022 - 2024
 No Nama Organisasi Jabatan Periode

F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih

Tingkat Prestasi
No Nama Prestasi Tahun Penyelenggara (Nasional, Regional/
Internasional)

5
Ket: wajib disertakan lampiran copy sertifikat prestasi pada halaman akhir formulir ini sebagai
lampiran.

G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki

Sertifikasi/
No Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing Skala 1 - 10
Nilai/ Score

Formulir Pendaftaran 4
Program Beasiswa CIMB Niaga 2022 - 2024
H. Lain-lain

1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ?

2. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga?

Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini,
menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar, saya siap untuk bertangung jawab
apabila ditemukan ketidaksesuain data dan pelanggaran terhadap syarat dan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh PT CIMB Niaga.

Jakarta, 2022

( )
Nama lengkap

Formulir Pendaftaran 5
Program Beasiswa CIMB Niaga 2022 - 2024