Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN


Jl.Dr.Soetomo No.1 Telp. (0335) 841118, 841481, Fax (0335) 841160

FORMULIR PEMANTAUAN PEMAKAIAN IMPLANT

Nama :
Umur :
Alamat :
Jam:

Tanggal:

NO. Nama, nomor dan Jenis Impalnt Jumlah Mal Fungsi Re call Intruksi Dokter

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

No. RM :

Anda mungkin juga menyukai