PERMOHONAN BEASISWA KIP KULIAH

STIKES MURNI TEGUH 2022

Kepada Yth
Ketua STIKes Murni Teguh
Cq. Wakil Ketua III STIKes Murni Teguh

Dengan hormat, saya bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Feber Murni Jaya Telaumbanua
Asal Sekolah : SMA N 1 Lahewa
Alamat Rumah : Dusun I (satu) Desa Marafala Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
Nomor HP : 0822 9459 2983

Mengajukan permohonan sebagai penerima Beasiswa KIP Kuliah 2022 di STIKes Murni
Teguh saya menyatakan bahwa :
1. Benar-benar membutuhkan beasiswa
2. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa dari pihak lain
3. Sanggup menyelesaikan pendidikan D3/S1 sesuai waktu yang ditentukan
4. Bertanggujawab atas kebenaran kelengkapan dokumen pengajuan beasiswa

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

Lahewa, 22 Juli 2022

Pemohon,

FEBER MURNI JAYA TEL

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dan mahasiswa di bawah ini, menerangkan
bahwa sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali :

Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP :
Pekerjaan :
No Handphone/Tlp :
Jumlah Anak :
Alamat Lengkap :

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Mahasiswa :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No HP dan WA :

Menyatakan bahawa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari mahasiswa diatas yang
berpenghasilan kurang lebih Rp. 500.000/bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi
berupa pembatalan Beasiswa GYA.

Lahewa, Juli 2022

Orang Tua/Wali Mahasiswa,

______________________