FORMULIR PERNYATAAN

PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19

NO TIKET : S-879FACA8
NIK : 1871085309820002

Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 04-10-2021 jam 09:42:40 WIB

JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

Nama Sasaran ERNI INDRIATI HASTUTI. HWS ERNI INDRIATI HASTUTI HWS

Tanggal Lahir 12-09-1982 13-09-1982

No. Handphone 081366820707 081366820707

Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES VAKSINASI 0106R010 - RS BHAYANGKARA POLDA

COVID-19 LAMPUNG

Alamat Beringin raya, Kemiling

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Regita ERNI INDRIATI HASTUTI HWS

04/10/2021 09:55:03 | Cetakan Ke: 2 Didukung Oleh: