DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS

TRIWULAN II PADA BULAN
APRIL, MEI, JUNI
TAHUN 2019

Bandar Lampung, 2 Juli 2019

 KATA PENGANTAR

Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya, laporan
PMKP, SPM, Mutu Area Klinis, SKP pelayanan rekam medis Rumah Sakit Tingkat
IV 02.07.04 Bandar Lampung ini dapat diselesaikan. Rumah sakit merupakan salah
satu sarana penyedia pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang sekaligus
bertanggungjawab memberikan perlindungan terhadap pasien.
Program ini berguna bagi petugas rekam medis dalam kegiatan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04 Bandar Lampung agar selaras
dengan visi Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04 Bandar Lampung. Maka dalam
menjalankan kegiatannya seluruh instalasi berusaha memberikan pelayanan
profesional, bermutu, dan aman.
Akhir kata kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberi
bantuan moril dan materi sehingga laporan ini dapat diselesaikan. Kami sadar
bahwa dalam penyusunan laporan ini banyak hal yang masih perlu ditambahkan,
diperbaiki, dan disempurnakan. Untuk itu terbuka bagi siapapun pihak terkait untuk
sumbang saran dan kritik demi sempurnanya pedoman ini.
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS

1. PENDAHULUAN
a. Umum
Pelayanan kesehatan adalah upaya diselenggarakan oleh suatu organisasi
untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah
pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan
kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang
penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi
yang telah ditetapkan.

Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang unik dan komplek, yang
berkembang pesat dan cepat, bertujuan untuk menyegarkan dan memulihkan
kesehatan pasien. Sebab di dalam rumah sakit terdapat fasilitas alat – alat
canggih dan sumber daya manusia yang terlatih.

Salah satu faktor yang menentukan proses berjalannya rumah sakit yang
menunjang kegiatan rumah sakit adalah tersedianya ruang perawatan yang
memadai dan nyaman.

Instalasi rawat inap adalah salah satu bagian yang didirikan oleh rumah sakit
untuk melakukan perawatan inap bagi anggota TNI, PNS, beserta keluarganya,
dan masyrakat umum. Rumah sakit diharapkan dapat memberikan pelayanan
rawat jalan, rawat inap, kegawat daruratan, penunjang medik maupun
penunjang non medik. Salah satu fungsi rumah sakit adalah memberikan
perawatan rawat inap bagi orang – orang yang membutuhkan.
 b. Maksud dan Tujuan
1) Maksud
Buku pedoman ini disusun sebagai petunjuk bagi petugas yang bertugas di
ruang dalam melayani anggota TNI, PNS, beserta keluarganya, dan
masyarakat umum yang datang ke Rumah Sakit.

2) Tujuan
Agar prajurit, PNS dan keluarganya mendapatkan derajat kesehatan yang
optimal dengan pelayanan kesehatan yang paripurna dan terpadu di Rumah
Sakit Tk IV 02.07.04 Bandar Lampung.

2. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

a. Pengumpulan data setiap hari oleh PIC.
b. Pelaporan dan evaluasi data setiap triwulan.
3. LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK PASIEN YANG SUDAH PULANG (analisa secara kuantitatif pasien pulang dari
ruangan di ambil hanya 50 sampling )
KETEPAT KE TIDAK
PRESENT PERSEN
PERSEN AN TEPATAN
NAMA ASE TAK PRESENTASE TIDAK TASE
NO. FORM RM LENGKAP TERBAC TASE WAKTU WAKTU
FORMULIR LENGKA LENGKAP TAK LENGKAP TERBAC TIDAK
A TERBAC (PERSENT (PERSENT
A TERBAC
P A ASE) ASE)
A

1 RM05/61/I Tanda IIIII IIIII 100% 0 0% IIIII IIIII 90 % IIIII 10 % IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII (5) IIIII IIIII
I/2016 Terima
IIIII IIIII IIIII IIIII 6%
Leaflet Hak IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII II
&
IIIII IIIII (45 ) ( 47 )
Kewajiban (50)
Pasien 94%

2 RM05/62/I Formulir IIIII IIIII 100% 0 0% IIIII IIIII 90 % IIIII 10 % IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII (5) IIIII IIIII (5)
I/2016 Pemberian
IIIII IIIII IIIII IIIII
Informasi
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII 10 %
IIIII IIIII IIIII IIIII
dan
IIIII IIIII (45 ) (45 )
Persetujua (50)
90 %
n Umum
(General
Consent)
Untuk
Menerima
Pelayanan
Kesehatan
3 RM05/63/I Surat IIIII IIIII 100% 0 0% IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Pernyataan IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII 6%
Pertanggun
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII II IIIII II
g Jawaban
IIIII IIIII ( 47 ) ( 47 )
Biaya (50)
94%
Pelayanan
Kesehatan

IIIII IIIII IIIII (5)

4 IIIII IIIII 100% 0 0% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII
RM02/64/I Formulir
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
I/2016 Transfer
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
Antar
IIIII IIIII IIIII (45) (45 )
Ruangan IIIII IIIII
90%
RS TK IV (50)
02.07.04
5 RM01/1/II/ Checklist IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII 96% II (2) 4% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII
2016 Triase RS IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
TK IV IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII III IIIII
02.07.04 RM02/2B/II/2016
IIIII II (47) (48) (45 )

90%

6 RM02/2A/ PengkajianIIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10%
IIIII IIIII IIIII IIIII
II/2016 Keperawat
IIIII IIIII
an Gawat
IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45)
Darurat
IIIII (45)
7 RM02/2B/ Skrining IIIII IIIII 44% IIIII IIIII 56% IIIII IIIII 96% II (2) 4% IIIII IIIII II (2)
IIIII IIIII II IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
II/2016 Gizi
IIIII IIIII IIIII IIIII 4%
(22) IIIII III IIIII IIIII IIIII IIIII
(28) IIIII III IIIII III (48)
( 48 )
96%

8 RM01/5/II/ Pengkajian IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII 60% IIIIII IIIII 40% IIIII IIIII II (2)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
2016 Medis
IIIII IIIII (20) IIIII IIIII
Gawat
IIIII IIIII (30) IIIII IIIII 4%
IIIII IIIII IIIII (48)
Darurat
IIIII II (47)
96%
9 RM01/16/I Pengkajian IIIII IIIII 50% IIIII IIIII 50% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII II (2)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Awal Medis
IIIII IIIII IIIII IIIII
Rawat Inap
IIIII (25) IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
4%
(25) IIIII (45) IIIII (48)

96%
10 RM01/30/I Daftar IIIII IIIII 50% IIIII IIIII 50% IIIII IIIII 60% IIIIII IIIII 40% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Obat-
IIIII IIIII (20) IIIII IIIII 6%
Obatan
IIIII (25) IIIII (30) IIIII IIIII
(25) IIIII II (47)

94%
IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII 6%
RM02/43 Catatan IIIII IIIII IIIII IIIII
11 IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 20% IIIII (45) IIIII II (47)
A/ Pemberian
IIIII IIIII (10)
II/2016 Obat IIIII IIIII 94%
Harian IIIII IIIII
 (40)
12 RM05/43 Catatan IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII
B/ Infus
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
II/2016 Parenteral
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII II (47) IIIII (45) (45 )

90%
13 RM01/17 PengkajianIIIII IIIII 90% IIIII (5) 0% IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
A/ Awal
IIIII IIIII IIIII IIIII 6%
II/2016 Keperawat IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII II IIIII II (47)
an Rawat
IIIII (45) (47)
Inap 94%
14 RM02/33/I Asesmen IIIII IIIII 100% 0 0% IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Ulang Nyeri IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII 6%
Anak Skala IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII II IIIII II (47)
FLACC
IIIII IIIII (47)
(untuk anak (50) 94%
1-3 tahun)
15 RM02/31/I Asesmen IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Ulang Nyeri
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Skala
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
WONG
IIIII (45) (45 )
BAKER
90%
(untuk >3
tahun dan
pasien
 dewasa)
16 RM34A/II/ Asesmen IIIII IIIII 100% 0 0% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
2016 Kebutuhan
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Edukasi
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
Pasien dan
IIIII IIIII (45 )
Keluarga (50)
90%
Terintegrasi
IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII (10)
IIIII IIIII IIIII IIIII
RM34B/II/ Catatan IIIII IIIII IIIII IIIII 20%
IIIII (45) (40)
2016 Kebutuhan
17 IIIII IIIII 50% 0 0%
Informasi IIIII IIIII 80%
dan IIIII IIIII
Edukasi IIIII IIIII
IIIII IIIII
Pasien dan
(50)
Keluarga
Terintegrasi

18 RM02/36/I Asesmen IIIII IIIII 60% IIIII IIIII 40% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Ulang
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Risiko IIIII IIIII (20) IIIII IIIII IIIII IIIII
(30) IIIII (45) IIIII
Jatuh Pada
(45 )
Dewasa
90%
(Morse Fall
Scale)
19 RM02/36/I Asesmen IIIII IIIII 100% 0 0% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Ulang
IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII 6%
Risiko
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII II (47)
Jatuh Pada
IIIII IIIII IIIII IIIII
Anak (50) IIIII II 94%
(47)
(Berdasark
an
Penilaian
Humpty
Dumpty)
20 RM02/85/I Asesmen IIIII IIIII 100% 0 0% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Ulang
IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII 10%
Risiko IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
Jatuh
IIIII IIIII IIIII IIIII (45 )
Geriatri (50) IIIII II
(47) 90%
(Usia >65
tahun)
Ontario
Modified
Stratify-
Sydney
Scoring
IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII (45) IIIII
RM05/38/I Catatan
(45 )
21 I/2016 Perkemban IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10%
90%
gan Pasien IIIII IIIII
Terintegrasi
IIIII IIIII
IIIII IIIII
IIIII (45)
22 RM02/39/I Observasi IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Pasien
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Harian
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
IIIII (45) (45 )

90%
23 RM02/41/I Catatan IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Perkembag
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
an
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
IIIII (45) (45 )

90%

24 RM02/42/I Discharge IIIII IIIII 20% IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 20% IIIII IIIII IIIII IIIII
(10) IIIII IIIII IIIII IIIII (10) IIIII IIIII (10)
I/2016 Planning
IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII 20%
IIIII IIIII (40) (40)
(40)
80%

25 RM05/44/I Persetujua IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 20% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII (10) IIIII IIIII
I/2016 n Tindakan IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Medis
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII (40) IIIII
 IIIII (45) (45 )

90%
26 RM05/46/I Persetujua IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 n Tindakan
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Pembiusan
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
IIIII (45) (45 )

90%
27 RM01/48/I AsesmenPr IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 a Anestesi
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
dan Sedasi
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
IIIII (45) (45 )

90%
28 RM01/49/I Asesmen IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Prabedah
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
IIIII (45) (45 )

90%
29 RM02/50/I Ceklis IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Persiapan
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Operasi IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
IIIII (45) (45 )

90%

30 RM02/51/I Ceklis IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII IIIII III (3)
 I/2016 Keselamata IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII 6%
n Pasien IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII
Operasi
IIIII IIIII IIIII II IIIII II (47)
IIIII (45) (47)
94%
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII (5)
31 IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII IIIII
RM01/52/I Catatan
IIIII IIIII 94% III (3) 6% IIIII IIIII 10%
I/2016 Anestesi
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII II IIIII
IIIII IIIII (47) (45 )
IIIII (45)
90%
32 RM01/53/I Laporan IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Operasi
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
IIIII (45) (45 )

90%
33 RM02/55 Asuhan IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
A- Keperawat
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
55D/II/201 an Instalasi IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII
6 kamar
IIIII (45) (45 )
Operasi
Rumah
Sakit TK IV
02.07.04
34 RM01/56/I Rencana IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Asuhan
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Medis IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII
 Pasca IIIII (45) IIIII (45) IIIII
(45 )
Pembedah
an
35 RM01/57/I Catatan IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
I/2016 Kamar
IIIII IIIII IIIII IIIII 6%
Pemulihan IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII (45) IIIII II (47)
IIIII (45)
94%
36 - Resume IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 20% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII (10) IIIII IIIII
Pasien
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Pulang
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII (40) IIIII
IIIII (45) (45 )

90%
37 RM01/72/I Daftar IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 20% IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII (10) IIIII IIIII (10)
I/2016 Visite
IIIII IIIII IIIII IIIII
Dokter
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII 20%
IIIII IIIII (40) (40)
IIIII (45)
80%
38 RM05/69/I Form IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 20% IIIII IIIII IIIII (5)
IIIII IIIII IIIII IIIII (10) IIIII IIIII
I/2016 Daftar
IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
Dokter
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII (40) IIIII
Penaggung
IIIII (45) (45 )
Jawab 90%
Pasien
(DPJP)
40 Kode IIIII IIIII IIIII 74% IIIII IIIII 26% IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 20% IIIII IIIII IIIII (5)
 diagnosis IIIII IIIII IIIII III(13) IIIII IIIII (10) IIIII IIIII
IIIII II (37) IIIII IIIII IIIII IIIII 10%
IIIII IIIII IIIII IIIII
(40) IIIII
(45 )
90%

41 Kode IIIII IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 20% IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII (10) IIIII IIIII IIIII IIIII
tindakan
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII 6%
(40) IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII (45) IIIII II (47)

94%
42 Definisi IIIII IIIII IIIII 90% IIIII (5) 10% IIIII IIIII 80% IIIII IIIII 20% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII (10) IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII 6%
(45) IIIII IIIII IIIII IIIII
(40) IIIII II (47)

94%
43 Simbol IIIII IIIII 86% IIIII II(7) 14% IIIII IIIII III (3)
IIIII IIIII IIIII IIIII
pelaksana
IIIII IIIII IIIII 96% II (2) 4% IIIII IIIII IIIII IIIII 6%
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII III (43) IIIII II (47)
III (48)
94%
 Data analisa kuantitatif berkas rekam medis kurang lebih pasien pulang rawat
inap, bpjs, dinas maupun partik.
a. Nama dokter yang mengisi berkas rekam medis kurang lengkap

Jumlah Jumlah
Total
No. Nama Sampling persentase(%) persentase (%)
ketidaklengkapan
lengkapan Ketidaklengkapan
1 dr. Irriane 631 BRM 47 91,1% 8,9%
2 dr. Imelda 631 BRM 45 91,5% 8,5%
3 dr. 631 BRM 45 91,5% 8,5%
Khaeriyah
4 dr. 631 BRM 46 91,3% 8,7%
Marlina

b. Nama dokter spesialis yang mengisi berkas rekam medis kurang lengkap

Total Jumlah Jumlah

No. Nama Sampling Ketidak persentase(%) persentase (%)
lengkapan lengkapan ketidaklengkapan
1 dr. Fajar, 631 BRM 57 89,3% 10,7%
spPD
2 dr. Hotmen, 631 BRM 66 88,7% 11,3%
spPD
3 dr. Johan, 631 BRM 51 90,4% 9,6%
spS
4 dr. Bayu, 631 BRM 12 97,8% 2,2%
spot
5 dr. Andi, spB 631 BRM 68 87,2% 12,8%
6 dr. Muklis, 631 BRM 2 99,7% 0,3%
spTHT
7 dr. Fatah, 631 BRM 20 96,3% 3,7%
spTHT
8 dr. 631 BRM 12 97,8% 2,2%
Rosdiyanti,
spM
9 dr. Fauzi, 631 BRM 10 98,2% 1,8%
spOT
10 dr. Ety, spA 631 BRM 46 91,3% 8,7%
11 dr. Elvy, spA 631 BRM 40 92,5% 7,5%
12 dr. 631 BRM 62 88,3% 11,7%
Sirojuddin,
spOG
13 dr. Angel, 631 BRM 63 88,1% 11,9%
spOG
 c. Nama Ruagan yang mengisi berkas rekam medis kurang lengkap

Jumlah Jumlah
Total
No. Nama Sampling persentase(%) persentase (%)
ketidaklengkapan
Lengkapan ketidaklengkapan
1 Flamboyan, 631 BRM 132 75% 25%
Dahlia
2 Melati, 631 BRM 123 76,8% 23,2%
Cempaka,
Kartika
3 Hesti 631 BRM 62 88,3% 11,7%
4 Anggrek 631 BRM 125 76,4% 23,6%
5 Mawar 631 BRM 86 83,8% 16,2%

d. Ruangan yang memiliki angka ketidaklengkapan terbanyak

No. Ruangan Sampling Total Jumlah Jumlah

ketidaklengkapan persentase persentase (%)
(%) ketidaklengkapan
Lengkapan
1 Flamboyan, 631 BRM 132 75% 25%
Dahlia

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

BULAN PERSENTASI
APRIL 1,00%
MEI 35,00%
JUNI 3,00%

WAKTU TUNGGU RAWAT INAP

BULAN PERSENTASI
APRIL 70,00%
MEI 55,00%
JUNI 65,00%
 GRAFIK INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) TRIWULAN
KEDUA BULAN APRIL, MEI, DAN JUNI TAHUN 2019

ketidak lengkapan berkas rekam medis, analisa secara kuantitatif. Pasien

pulang dari ruangan diambil hanya 50 sampling

Sumber data : Dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Analisa : Dari Tabel dan Grafik rata-rata persentase review kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap
dapat dilihat rata-rata pencapaian kelengkapan pengisian 100 %
hanya di bagian pengisian Persetujuan Tindakan Pembiusan
yang hanya mencapai 40 %.Dari data yang kami audit isian yang
sering tidak diisi adalah tanggal, jam dan tanda tangan.

Rekomendas : 1. Sosialisasi kelengkapan pengisian formulir rekam medis

i rawat inap 1x24 jam untuk semua PPA
2. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan serta kelengkapan
isi dokumen rekam medis.
A. NAMA DOKTER YANG MENGISI BERKAS

Sumber data : Dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Analisa : Dari Tabel dan Grafik rata-rata persentase review kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap
dapat dilihat bahwa pengisian kelengkapan berkas rekam medis
oleh dr. Imelda dan dr.khaeriah lebih tinggi di banding dokter
umum lainnya. Dari data yang kami audit isian yang sering tidak
diisi adalah tanggal, jam dan tanda tangan

Rekomendas : 1. Sosialisasi kelengkapan pengisian formulir rekam medis rawat

i inap 1x24 jam untuk semua PPA
2. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan serta kelengkapan isi
dokumen rekam medis.
B. NAMA DOKTER SPESIALIS YANG MENGISI BERKAS REKAM MEDIS

Sumber data : Dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Analisa : Dari Tabel dan Grafik rata-rata persentase review kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap,
dapat dilihat rata-rata pencapaian belum 100 % .Dari data yang
kami audit isian yang sering tidak diisi adalah tanggal, jam dan
tanda tangan.

Rekomendas : 1. Sosialisasi kelengkapan pengisian formulir rekam medis rawat

i inap 1x24 jam untuk semua PPA
2. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan serta kelengkapan isi
dokumen rekam medis.
C. NAMA RUANGAN YANG MENGISI BERKAS REKAM MEDIS

Sumber data : Dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Analisa : Dari Tabel dan Grafik rata-rata persentase review kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap
dapat dilihat bahwa Ruang Hesti yang melakukan pengisian
berkas rekam medik dengan persentase paling tinggi dibanding
ruangan lain yaitu 90% .Dari data yang kami audit isian yang
sering tidak diisi adalah tanggal, jam dan tanda tangan.

Rekomendas : 1. Sosialisasi kelengkapan pengisian formulir rekam medis rawat

i inap 1x24 jam untuk semua PPA
2. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan serta kelengkapan isi
dokumen rekam medis.
 WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
APRIL MEI JUNI

Sumber data : Dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Analisa : Dari Tabel dan Grafik diatas dapat dilihat bahwa waktu tunggu
rawat jalan di bulan april dan juni mengalami penurunan yang
cukup siknifikan, tapi naik kembali dibulan mei yaitu 35%.Dari
data yang kami audit penurunan persentase waktu tunggu
disebabkan karna kesulitan dalam pencarian berkas rekam
medik.

Rekomendas : 1. Sosialisasi ketepatan waktu tunggu rawat jalan ≤ 10 menit.

i 2. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan rekam medis.
 WAKTU TUNGGU RAWAT INAP
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
APRIL MEI JUNI

Sumber data : Dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Analisa : Dari Tabel dan Grafik diatas dapat dilihat bahwa waktu tunggu
rawat inap di bulan mei mengalami penurunan 25 % dan di bulan
juni mengalami peningkatan 10

Rekomendas : 1. Sosialisasi ketepatan waktu tunggu rawat jalan ≤ 10 menit.

i 2. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan rekam medis.
4.LAPORAN REVIEW PASIEN YANG MASIH DIRAWAT (sample diambil 10% dari jumlah pasien rawat inap saat dilakukan
review )
Tabel rata-rata persentase review kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang masih dirawat, sample
diambil 5 berkas dari 48 pasien rawat inap )

KE
PERSE KETEP TIDAK
PERSENT ATAN TEPAT
PERSENTA PERSENT TIDAK NTASE AN
FORM NAMA TAK ASE TERBA WAKTU
NO. LENGKAP SE ASE TERB TIDAK (PERSE WAKTU
RM FORMULIR LENGKAP TAK CA
LENGKAP TERBACA ACA TERBA NTASE) (PERSE
LENGKAP NTASE)
CA

1 RM01/16/I Pengkajian IIII ( 4 ) 80% I(1) 20% IIIII ( 5 ) 100% - (0) 0% 4 I

(1)
I/2016 awal medis 80 %
20 %
ranap

2 RM05/62/I Formulir IIII ( 4 ) 80% I(1) 20% IIIII ( 5 ) 100% - (0) 0% III (3) II (2)
I/2016 Pemberian
60 % 40 %
Informasi dan
Persetujuan
Umum
(General
Consent)
Untuk
 Menerima
Pelayanan
Kesehatan

3 RM02/17A Pengkajian IIII ( 4 ) 80% I (1) 20% IIII ( 4 ) 80% I (1) 20% IIIII( 5 ) - (0)
/II/2016 awal 100% 0%
keperawata
n ranap

IIIII ( 5 ) 100% -(0) 0% III ( 3 ) 60% II (2) 40% IIIII( 5 ) - (0)

4
RM/34/VII/ CPPT 100% 0%
2019
5 RM01/53/I Laporan IIIII ( 5 ) 100% - (0) 0% III ( 3 ) 60% II (2) 40% IIII (4) I (1)
V/2019 operasi 80 % 20 %
 GRAFIK PERSENTASE REVIEW KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP YANG MASIH DIRAWAT

LAPORAN
KETIDAK TEPATAN OPERASI
WAKTU

KETEPATAN CPPT
WAKTU

TIDAK TERBACA
INFORM
CONCENT

TERBACA
PENGKAJIAN
AWAL
TIDAK LENGKAP KEPERAWATA
N RANAP
PENGKAJIAN
LENGKAP AWAL MEDIS
RANAP
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Sumber data : Dokumen rekam medis pasien rawat inap yang masih dirawat
Analisa : Dari Tabel dan Grafik rata-rata persentase review kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang masih
dirawat dapat dilihat bahwa pengisian laporan operasi dan CPPT
100%, sedangkan pengisian inform concent, pengkajian awal
medis dan keperawatan 80%.Dari data yang kami audit isian
yang sering tidak diisi adalah tanggal, jam dan tanda tangan.

Rekomendasi : 1. Sosialisasi kelengkapan pengisian formulir rekam medis

rawat inap 1x24 jam untuk semua PPA
2. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan serta kelengkapan
isi dokumen rekam medis.
 5.PENUTUP

Demikian laporan ketidak lengkapan pengisian catatan medis (KLPCM) rekam medis
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 sebagai pedoman dalam pelaksanaan pengendalian
mutu pelayanan di lingkup Instalasi Rekam Medis.

Ditetapkan di Bandar Lampung

Pada Tanggal, 2 Juli 2019
Kepala Ruangan Instalasi Rekam Medis

dr. Imelda Meilina

PNS III/D NIP 197605042009122002