LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI

RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA

TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

I. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI STERILISASI

II. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI LINEN DAN LAUNDRY
III. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI LIMBAH INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS
IV. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI LIMBAH BENDA TAJAM
V. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI UNIT GIZI
VI. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
VII. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN HAND HYGIENE
VIII. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI PENGAWASAN KADALUARSA
IX. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI ALAT SINGLE USE DAN REUSE
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
STERILISASI TIM PPI
RSU CAHAYA MEDIKA
PERIODE JANUARI-MARET 2019

TAHUN 2019
A. Pendahuluan
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Infeksi di Rumah Sakit (IRS) adalah
infeksi yang belum ada ketika pasien masuk rumah sakit dan kemudian muncul ketika
dalam masa perawatan inap di rumah sakit.
Infeksi di rumah sakit merupakan kontributor meningkatnya morbiditas dan
kematian.
Pengetahuan mengenai hal pencegahan infeksi rumah sakit ini sangat penting bagi
seluruh petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya, karena
keduanya merupakan sarana umum yang rawan untuk terjadi infeksi. Kemampuan
mencegah transmisi infeksi di rumah sakit dan upaya pencegahan infeksi adalah
tingkatan pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan dan juga pelayanan
keperawatan yang bermutu. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil rumah sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter dan
mulai dari karyawan sampai dengan jajaran pimpinan. Kegiatannya dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana rumah sakit. Salah satu strategi penting untuk
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit adalah menerapkan program kerja
yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta identifikasi
penyakit – penyakit yang terkait dengan PPI secara baik dan benar.

B. Latar belakang
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Rendahnya angka infeksi rumah sakit
merupahan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit tersebut.
Untuk mencapai rendahnya angka infeksi rumah sakit tersebut diperlukan
monitoring dan evaluasi dari setiap kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
rumah sakit terutama kegiatan yang behubungan dengan program pengendalian dan
pencegahan infeksi. Oleh karena itu telah dilakukan monitoring terhadap pelayanan
 rumah sakit yang berhubungan dengan program pengendalian dan pencegahan infeksi
yang nantinya akan dievaluasi demi perbaikan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Tujuan umum dan tujuan khusus

a. Tujuan umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit di semua area rumah
sakit meliputi area pasien, staf dan pengunjung untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan khusus
1. Menghindari terjadinya infeksi yang didapat selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien.
3. Tercipta budaya dan perilaku yang benar bagi seluruh karyawan rumah sakit
mengenai pencegahan infeksi rumah sakit.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap rumah
sakit.

D. Sasaran
a. Unit Rawat Inap (Kamar Jaga 1 dan Kamar Jaga 2)
b. Unit Kandungan dan Kebidanan
c. ICU
d. IGD
e. Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi
f. Poli (poli umum, spesialis dan poli gigi)
E. Langkah – langkah kegiatan
a. Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan oleh IPCN dan IPCLN dalam kurun
waktu tertentu
b. Hasil monitoring kemudian diberikan kepada IPCN
c. IPCN kemudian mentabulasi dan menganalisa hasil monitoring tersebut kemudian
dilaporkan pada IPCO dan Tim PPI yang lain pada rapat rutin bulanan untuk
kemudian dilakukan pembahasan, pemberian rekomendasi dan tindak lanjut.

F. Kriteria mutu dari aspek masukan (input)

a. Komite PPI RS telah memiliki standar-standar untuk pengendalian sebagai acuan
pada waktu melaksanakan kegiatan laporan pelaksanaan sterilisasi
b. Sumber daya manusia telah mendukung kelancaran kegiatan unit kerja Komite PPI
RS
c. Sarana dan prasarana dapat menunjang unit kerja Komite PPI RS
d. Adanya dana tersedia cukup untuk mendukung kegiatan operasional Komite PPI RS

G. Kegiatan aspek proses (hasil)

HASIL MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN STERILISASI PERIODE JANUARI-MARET
2019

BULAN UNIT RAWAT UNIT ICU UNIT OK DAN IGD POLI

INAP (KAMAR KANDUNGAN STERILISASI
JAGA 1 DAN DAN
KAMAR JAGA 2) KEBIDANAN
JANUARI 75 76 55,6 62,4 51,3 56,5
FEBRUARI 80 63,4 66,7 67,5 53,4 65,2
MARET 85 64,5 66,7 68,2 54,5 65,2
 MONITORING STERILISASI TAHUN 2019
90
80
70
UNIT RAWAT INAP (KAMAR JAGA
60 1 DAN KAMAR JAGA 2)
UNIT KANDUNGAN DAN
50 KEBIDANAN
40 ICU
UNIT OK DAN STERILISASI
30
IGD
20 POLI
10
0

R
RI

VE R
S
BR I

IL
FE AR

BE

BE
I
EI

G LI

BE
SE STU

BE
N
RE
A

PR

JU
M

JU
U

EM

M
U

EM
O
A

U
A
N

KT
M

PT
JA

ES
O

O
A

D
N

H. Aspek mutu dari aspek luaran (output)

Hasil kegiatan Komite PPI RS dapat mewujudkan hasil yang telah ditetapkan yaitu
pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan standar dengan presentase 100%.

I. Keterangan
Dalam periode 1 tahun yaitu bulan Januari – Desember 2019 angka presentase
ketepatan pelaksanaan sterilisasi di ruangan maupun di unit kamar operasi dan
sterilisasi pada awalnya adalah kurang, namun dapat terus meningkat sampai akhir
tahun.

J. Masalah
DI RUANGAN (Kamar Jaga, Kandungan dan Kebidanan, ICU, IGD dan Poli)
Identifikasi penyebab:
a. Kurang patuhnya petugas kesehatan di ruangan untuk penggunaan APD
secara lengkap yaitu sarung tangan, masker dan gaun.
b. Distribusi alat yang telah dibersihkan diruangan hanya ditutup rapat dengan
duk dan belum diantar dengan menggunakan troli tertutup melainkan masih
dibawa secara manual  di IGD dan Unit rawat inap. Unit kebidanan dan
kandungan sudah menggunakan troly tertutup yang khusus.
 c. Lemari penyimpanan alat yang telah disterilisasi belum tersendiri, masih
bercampur dengan peralatan yang lain dan jarak dari lantai belum memenuhi
syarat

DI UNIT KAMAR OPERASI DAN STERILISASI

Identifikasi penyebab:
a. Kurang patuhnya petugas kesehatan di ruangan untuk penggunaan APD
secara lengkap yaitu sarung tangan, masker dan gaun.
b. Karena masih menjadi bagian dari Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi, alur
pintu keluar dan masuk masih belum terpisah, dan masih sama.
c. Belum adanya pemeriksaan suhu dan kelembapan ruangan karena belum
adanya alat pengukur di ruangan.
d. Belum adanya hasil pemeriksaan air terkini

K. Rencana tindak lanjut

Plan : Meningkatkan kualitas penanganan persiapan sterilisasi alat diruangan
Do : - Koordinasi dengan IGD, Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan
Kandungan, dan Unit Kamar Operasi dan sterilisasi
- Sosialiasi SPO sterilisasi ke unit-unit terkait
Check : Evaluasi dilakukan pada satu bulan berikutnya sesuai jadwal
Action : Rapat koordinasi antara Tim dan Komite PPI, dan unit-unit terkait.

L. Evaluasi
Evaluasi akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans periode
berikutnya.
 LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
LINEN DAN LAUNDRY TIM PPI
RSU CAHAYA MEDIKA
PERIODE JANUARI-DESEMBER 2019

TAHUN 2019

A. Pendahuluan
 Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Infeksi di Rumah Sakit (IRS) adalah
infeksi yang belum ada ketika pasien masuk rumah sakit dan kemudian muncul ketika
dalam masa perawatan inap di rumah sakit. Infeksi di rumah sakit merupakan
kontributor meningkatnya morbiditas dan kematian.
Pengetahuan mengenai hal pencegahan infeksi rumah sakit ini sangat penting bagi
seluruh petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya, karena
keduanya merupakan sarana umum yang rawan untuk terjadi infeksi. Kemampuan
mencegah transmisi infeksi di rumah sakit dan upaya pencegahan infeksi adalah
tingkatan pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan dan juga pelayanan
keperawatan yang bermutu. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil rumah sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter dan
mulai dari karyawan sampai dengan jajaran pimpinan. Kegiatannya dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana rumah sakit. Salah satu strategi penting untuk
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit adalah menerapkan program kerja
yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta identifikasi
penyakit – penyakit yang terkait dengan PPI secara baik dan benar.

B. Latar belakang
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Rendahnya angka infeksi rumah sakit
merupahan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit tersebut.
Untuk mencapai rendahnya angka infeksi rumah sakit tersebut diperlukan
monitoring dan evaluasi dari setiap kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
rumah sakit terutama kegiatan yang behubungan dengan program pengendalian dan
pencegahan infeksi. Oleh karena itu telah dilakukan monitoring terhadap pelayanan
rumah sakit yang berhubungan dengan program pengendalian dan pencegahan infeksi
yang nantinya akan dievaluasi demi perbaikan mutu pelayanan rumah sakit.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
a. Tujuan umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit di semua area rumah
sakit meliputi area pasien, staf dan pengunjung untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan khusus
1. Menghindari terjadinya infeksi yang didapat selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien.
3. Tercipta budaya dan perilaku yang benar bagi seluruh karyawan rumah sakit
mengenai pencegahan infeksi rumah sakit.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap rumah
sakit.

D. Sasaran
a. Seluruh ruang perawatan baik rawat jalan maupun rawat inap di RSU CAHAYA
MEDIKA.
b. Ruang laundry

E. Langkah – langkah kegiatan

a. Monitoring penatalaksanaan linen dan laundry dilakukan oleh IPCN dan IPCLN
dalam kurun waktu tertentu
b. Hasil monitoring kemudian diberikan kepada IPCN
c. IPCN kemudian mentabulasi dan menganalisa hasil monitoring tersebut kemudian
dilaporkan pada IPCO dan Tim PPI yang lain pada rapat rutin bulanan untuk
kemudian dilakukan pembahasan, pemberian rekomendasi dan tindak lanjut.
F. Kriteria mutu dari aspek masukan (input)
a. Komite PPI RS telah memiliki standar-standar untuk pengendalian sebagai acuan
pada waktu melaksanakan kegiatan laporan penatalaksanaan linen dan laundry
b. Sumber daya manusia telah mendukung kelancaran kegiatan unit kerja Komite PPI
RS
c. Sarana dan prasarana dapat menunjang unit kerja Komite PPI RS
d. Adanya dana tersedia cukup untuk mendukung kegiatan operasional Komite PPI RS

G. Kegiatan aspek proses (hasil)

HASIL MONITORING EVALUASI PENATALAKSANAAN LINEN DAN LAUNDRY PERIODE
JANUARI - DESEMBER 2019

BULAN PRESENTASE KETEPATAN

PENATALAKSANAAN LINEN (%)
JANUARI 41,7
FEBRUARI 45
MARET 50,5
APRIL 67,2
MEI 68,2
JUNI 69,2
JULI 70,5
AGUSTUS 77,2
SEPTEMBER 78,3
OKTOBER 79,8
NOVEMBER 80,4
DESEMBER 85,5
 PRESENTASE KETEPATAN PENATALAKSANAAN
LINEN (%)
90
85.5
80 80.4
77.2 78.3 79.8
70 70.5
67.2 68.2 69.2
60
50 50.5 PRESENTASE KETEPATAN
45 PENATALAKSANAAN LINEN (%)
40 41.7
30
20
10
0
EI

AG ULI
NI
RIL
ET
FE ARI

VE R
M I

EM S

R
DE BER
OK BER
R

SE STU
M

NO OBE

BE
JU
UA
AR

J
AP
NU

M
M
U
BR

SE
JA

PT

H. Aspek mutu dari aspek luaran (output)

Hasil kegiatan Komite PPI RS dapat mewujudkan hasil yang telah ditetapkan yaitu
penatalaksanaan linen dan laundry sesuai dengan standar dengan presentase 100%.

I. Keterangan
Dalam periode 1 tahun yaitu bulan Januari-Desember 2019 angka presentase
ketepatan penatalaksanaan linen dan laundry adalah kurang namun persentasi tiap
bulannya membaik dan naik.

J. Masalah

Identifikasi penyebab:
Kekurangan yang didapatkan dari monitoring penanganan manajemen linen dan
laundry adalah kurangnya fasilitas, yaitu fasilitas cuci tangan yang lengkap, belum
adanya bukti pemeriksaan air terkini, dan belum adanya pemeriksaan suhu dan
kelembapan udara secara berkala karena tidak adanya alat.
K. Rencana tindak lanjut
Plan : Melengkapi fasilitas di ruang laundry
Do : - Koordinasi dengan Komite PPI
- Pengajuan proposal kepada Kepala Rumah Sakit untuk melengkapi
fasilitas yang ada di ruang laundry
Check : Evaluasi dilakukan setelah 1 bulan pengajuan proposal
Action : Rapat koordinasi antara Tim dan Komite PPI majanemen rumah
sakit dan Kepala Rumah Sakit.

L. Evaluasi
Evaluasi akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans periode
berikutnya.
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
LIMBAH RUMAH SAKIT TIM PPI
RSU CAHAYA MEDIKA PERIODE
JANUARI - DESEMBER 2019

TAHUN 2019
A. Pendahuluan
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Infeksi di Rumah Sakit (IRS) adalah
infeksi yang belum ada ketika pasien masuk rumah sakit dan kemudian muncul ketika
dalam masa perawatan inap di rumah sakit. Infeksi di rumah sakit merupakan
kontributor meningkatnya morbiditas dan kematian.
Pengetahuan mengenai hal pencegahan infeksi rumah sakit ini sangat penting bagi
seluruh petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya, karena
keduanya merupakan sarana umum yang rawan untuk terjadi infeksi. Kemampuan
mencegah transmisi infeksi di rumah sakit dan upaya pencegahan infeksi adalah
tingkatan pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan dan juga pelayanan
keperawatan yang bermutu. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil rumah sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter dan
mulai dari karyawan sampai dengan jajaran pimpinan. Kegiatannya dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana rumah sakit. Salah satu strategi penting untuk
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit adalah menerapkan program kerja
yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta identifikasi
penyakit – penyakit yang terkait dengan PPI secara baik dan benar.

B. Latar belakang
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Rendahnya angka infeksi rumah sakit
merupahan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit tersebut.
Untuk mencapai rendahnya angka infeksi rumah sakit tersebut diperlukan
monitoring dan evaluasi dari setiap kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
rumah sakit terutama kegiatan yang behubungan dengan program pengendalian dan
pencegahan infeksi. Oleh karena itu telah dilakukan monitoring terhadap pelayanan
 rumah sakit yang berhubungan dengan program pengendalian dan pencegahan infeksi
yang nantinya akan dievaluasi demi perbaikan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Tujuan umum dan tujuan khusus

a. Tujuan umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit di semua area rumah
sakit meliputi area pasien, staf dan pengunjung untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan khusus
1. Menghindari terjadinya infeksi yang didapat selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien.
3. Tercipta budaya dan perilaku yang benar bagi seluruh karyawan rumah sakit
mengenai pencegahan infeksi rumah sakit.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap rumah
sakit.

D. Sasaran
Semua unit di RSU CAHAYA MEDIKA.

E. Langkah – langkah kegiatan

a. Monitoring penatalaksanaan limbah rumah sakit dan kelengkapan fasilitas
pembuangan limbah dilakukan oleh IPCN dan IPCLN dalam kurun waktu tertentu
b. Hasil monitoring kemudian diberikan kepada IPCN
c. IPCN kemudian mentabulasi dan menganalisa hasil monitoring tersebut kemudian
dilaporkan pada IPCO dan Tim PPI yang lain pada rapat rutin bulanan untuk
kemudian dilakukan pembahasan, pemberian rekomendasi dan tindak lanjut.
F. Kriteria mutu dari aspek masukan (input)
a. Komite PPI RS telah memiliki standar-standar untuk pengendalian sebagai acuan
pada waktu melaksanakan kegiatan laporan penatalaksanaan limbah rumah sakit
b. Sumber daya manusia telah mendukung kelancaran kegiatan unit kerja Komite PPI
RS
c. Sarana dan prasarana dapat menunjang unit kerja Komite PPI RS
d. Adanya dana tersedia cukup untuk mendukung kegiatan operasional Komite PPI RS

G. Kegiatan aspek proses (hasil)

HASIL MONITORING EVALUASI KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
PERIODE JANUARI – DESEMBER 2019

BULAN PRESENTASE KEPATUHAN PEMBUANGAN

LIMBAH RUMAH SAKIT (%)
JANUARI 50
FEBRUARI 55
MARET 57,5
APRIL 59
MEI 60,5
JUNI 65,3
JULI 67,5
AGUSTUS 69,7
SEPTEMBER 74
OKTOBER 77,8
NOVEMBER 80,1
DESEMBER 82

PRESENTASE KEPATUHAN PEMBUANGAN

LIMBAH RUMAH SAKIT (%)
90
82
80 77.8 80.1
74
70 69.7
65.3 67.5
60 57.5 59 60.5
55 PRESENTASE KEPATUHAN
50 50 PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH
40 SAKIT (%)
30
20
10
0
KT R

SE R

R
VE R
M I
BR I

PT US
ET

NI
EI

AG ULI
R
FE AR

BE

DE BE
RI

BE
NO OBE
UA

JU
AR

T
AP

J
NU

EM

M
US
JA

O
SE
 HASIL MONITORING EVALUASI KELENGKAPAN FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT PERIODE JANUARI-DESEMBER 2019

BULAN PRESENTASE KELENGKAPAN FASILITAS

PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT (%)
JANUARI 85,7
FEBRUARI 85,7
MARET 85,7
APRIL 85,7
MEI 85,7
JUNI 85,7
JULI 85,7
AGUSTUS 85,7
SEPTEMBER 85,7
OKTOBER 86
NOVEMBER 87
DESEMBER 90

PRESENTASE KELENGKAPAN FASILITAS PEMBUANGAN

LIMBAH RUMAH SAKIT (%)
90
89
88
87
PRESENTASE KELENGKAPAN
86 FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
NILAI

RUMAH SAKIT (%)

85
84
83
I
EI
NI
RIL
ET
BR I
M RI

PT US

VE ER

R
AG JUL

OK BER

SE R
FE UAR

BE
DE MBE
JU
UA
AR

NO TOB
SE UST
AP

M
EM
N
JA

BULAN

H. Aspek mutu dari aspek luaran (output)

Hasil kegiatan Komite PPI RS dapat mewujudkan hasil yang telah ditetapkan yaitu
penatalaksanaan limbah rumah sakit sesuai dengan standar dengan presentase 100%.
I. Keterangan
Dalam periode 1 tahun yaitu bulan Januari – Desember 2019 angka presentase
ketepatan penatalaksanaan limbah rumah sakit adalah kurang.

J. Masalah
Identifikasi penyebab:
a. Penanganan pembuangan limbah
- Limbah di ruangan tidak selalu dibuang dalam kondisi ¾ penuh, tapi
tergantung dari jadwal pengambilan sampah dari petugas CS
- Limbah yang sudah ¾ penuh tidak langsung diikat dan dibuang, tapi
tergantung dari jadwal pengambilan sampah dari petugas CS
- Pembersihan tempat sampah dengan disinfeksi tidak dilakukan sesuai
jadwal yaitu seminggu 2 kali tapi masih 1 minggu sekali
b. Kelengkapan fasilitas pembuangan limbah rumah sakit
- Belum tersedianya kantong plastik warna coklat untuk limbah farmasi dan
bahan kimia

K. Rencana tindak lanjut

Plan : Meningkatkan kualitas penanganan limbah infeksius dan non
infeksius
Do : - Koordinasi dengan Komite PPI dan petugas cleaning service
- Koordinasi dengan unit-unit terkait
- Koordinasi dengan unit farmasi untuk pengadaan kantong plastik
warna coklat
Check : Evaluasi dilakukan pada satu bulan berikutnya sesuai jadwal
Action : Rapat koordinasi antara Tim dan Komite PPI majanemen rumah sakit
dan Kepala Rumah Sakit.

L. Evaluasi
Evaluasi akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans periode
berikutnya.
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
LIMBAH BENDA TAJAM TIM PPI RSU
CAHAYA MEDIKA PERIODE JANUARI -
DESEMBER 2019

TAHUN 2019
A. Pendahuluan
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Infeksi di Rumah Sakit (IRS) adalah
infeksi yang belum ada ketika pasien masuk rumah sakit dan kemudian muncul ketika
dalam masa perawatan inap di rumah sakit. Infeksi di rumah sakit merupakan
kontributor meningkatnya morbiditas dan kematian.
Pengetahuan mengenai hal pencegahan infeksi rumah sakit ini sangat penting bagi
seluruh petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya, karena
keduanya merupakan sarana umum yang rawan untuk terjadi infeksi. Kemampuan
mencegah transmisi infeksi di rumah sakit dan upaya pencegahan infeksi adalah
tingkatan pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan dan juga pelayanan
keperawatan yang bermutu. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil rumah sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter dan
mulai dari karyawan sampai dengan jajaran pimpinan. Kegiatannya dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana rumah sakit. Salah satu strategi penting untuk
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit adalah menerapkan program kerja
yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta identifikasi
penyakit – penyakit yang terkait dengan PPI secara baik dan benar.

B. Latar belakang
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Rendahnya angka infeksi rumah sakit
merupahan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit tersebut.
Untuk mencapai rendahnya angka infeksi rumah sakit tersebut diperlukan
monitoring dan evaluasi dari setiap kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
rumah sakit terutama kegiatan yang behubungan dengan program pengendalian dan
pencegahan infeksi. Oleh karena itu telah dilakukan monitoring terhadap pelayanan
 rumah sakit yang berhubungan dengan program pengendalian dan pencegahan infeksi
yang nantinya akan dievaluasi demi perbaikan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Tujuan umum dan tujuan khusus

a. Tujuan umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit di semua area rumah
sakit meliputi area pasien, staf dan pengunjung untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan khusus
1. Menghindari terjadinya infeksi yang didapat selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien.
3. Tercipta budaya dan perilaku yang benar bagi seluruh karyawan rumah sakit
mengenai pencegahan infeksi rumah sakit.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap rumah
sakit.

D. Sasaran
Semua unit di RSU CAHAYA MEDIKA.

E. Langkah – langkah kegiatan

a. Monitoring penatalaksanaan limbah benda tajam dilakukan oleh IPCN dan IPCLN
dalam kurun waktu tertentu
b. Hasil monitoring kemudian diberikan kepada IPCN
c. IPCN kemudian mentabulasi dan menganalisa hasil monitoring tersebut kemudian
dilaporkan pada IPCO dan Tim PPI yang lain pada rapat rutin bulanan untuk
kemudian dilakukan pembahasan, pemberian rekomendasi dan tindak lanjut.
F. Kriteria mutu dari aspek masukan (input)
a. Komite PPI RS telah memiliki standar-standar untuk pengendalian sebagai acuan
pada waktu melaksanakan kegiatan laporan penatalaksanaan limbah benda tajam
b. Sumber daya manusia telah mendukung kelancaran kegiatan unit kerja Komite PPI
RS
c. Sarana dan prasarana dapat menunjang unit kerja Komite PPI RS
d. Adanya dana tersedia cukup untuk mendukung kegiatan operasional Komite PPI RS

G. Kegiatan aspek proses (hasil)

HASIL MONITORING EVALUASI KEPATUHAN PENATALAKSANAAN LIMBAH BENDA
TAJAM PERIODE OKTOBER - DESEMBER 2019

BULAN PRESENTASE KEPATUHAN PENATALAKSANAAN

LIMBAH BENDA TAJAM = (%)
JANUARI 60
FEBRUARI 65,4
MARET 66,5
APRIL 67
MEI 68,5
JUNI 69,4
JULI 70,3
AGUSTUS 73,6
SEPTEMBER 78
OKTOBER 80
NOVEMBER 82,4
DESEMBER 84

PRESENTASE KEPATUHAN PENATALAKSANAAN

LIMBAH BENDA TAJAM = (%)
90
80 80 82.4 84
78
73.6
70
65.4 66.5 67 68.5 69.4 70.3
60 60
PRESENTASE KEPATUHAN
50 PENATALAKSANAAN LIMBAH
40 BENDA TAJAM = (%)
30
20
10
0
KT R

R
RI

VE R
S
FE ARI

IL

I
EI

GU LI

BE

BE

BE
SE STU

BE
N
RE
A

PR

JU
M

JU
U

EM

M
U

EM
O
A

A
BR
N

PT
JA

ES
O
A

D
N

H. Aspek mutu dari aspek luaran (output)

 Hasil kegiatan Komite PPI RS dapat mewujudkan hasil yang telah ditetapkan yaitu
penatalaksanaan limbah benda tajam sesuai dengan standar dengan presentase 100%.

I. Keterangan
Dalam periode 1 tahun yaitu bulan Januari - Desember 2019 angka presentase
ketepatan penatalaksanaan limbah benda tajam adalah kurang.

J. Masalah

Identifikasi penyebab:
Limbah benda tajam sudah dimasukkan ke safety box namun safety box baru dibuang
saat terisi penuh dan pengambilan safety box yang penuh untuk dikirim ke tempat
penampungan sampah infeksius sementara tidak dilakukan secara langsung namun
menunggu jadwal rutin petugas CS.

K. Rencana tindak lanjut

Plan : Meningkatkan kualitas penanganan limbah benda tajam

Do : - Koordinasi dengan Komite PPI dan petugas cleaning service
Check : Evaluasi dilakukan pada satu bulan berikutnya sesuai jadwal
Action : Rapat koordinasi antara Tim dan Komite PPI majanemen rumah sakit dan
Kepala Rumah Sakit.

L. Evaluasi
Evaluasi akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans periode
berikutnya.
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
UNIT GIZI TIM PPI RSU CAHAYA MEDIKA
PERIODE JANUARI - DESEMBER 2019

TAHUN 2019
A. Pendahuluan
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Infeksi di Rumah Sakit (IRS) adalah
infeksi yang belum ada ketika pasien masuk rumah sakit dan kemudian muncul ketika
dalam masa perawatan inap di rumah sakit. Infeksi di rumah sakit merupakan
kontributor meningkatnya morbiditas dan kematian.
Pengetahuan mengenai hal pencegahan infeksi rumah sakit ini sangat penting bagi
seluruh petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya, karena
keduanya merupakan sarana umum yang rawan untuk terjadi infeksi. Kemampuan
mencegah transmisi infeksi di rumah sakit dan upaya pencegahan infeksi adalah
tingkatan pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan dan juga pelayanan
keperawatan yang bermutu. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil rumah sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter dan
mulai dari karyawan sampai dengan jajaran pimpinan. Kegiatannya dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana rumah sakit. Salah satu strategi penting untuk
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit adalah menerapkan program kerja
yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta identifikasi
penyakit – penyakit yang terkait dengan PPI secara baik dan benar.

B. Latar belakang
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Rendahnya angka infeksi rumah sakit
merupahan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit tersebut.
Untuk mencapai rendahnya angka infeksi rumah sakit tersebut diperlukan
monitoring dan evaluasi dari setiap kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
rumah sakit terutama kegiatan yang behubungan dengan program pengendalian dan
pencegahan infeksi. Oleh karena itu telah dilakukan monitoring terhadap pelayanan
 rumah sakit yang berhubungan dengan program pengendalian dan pencegahan infeksi
yang nantinya akan dievaluasi demi perbaikan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Tujuan umum dan tujuan khusus

a. Tujuan umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit di semua area rumah
sakit meliputi area pasien, staf dan pengunjung untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan khusus
1. Menghindari terjadinya infeksi yang didapat selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien.
3. Tercipta budaya dan perilaku yang benar bagi seluruh karyawan rumah sakit
mengenai pencegahan infeksi rumah sakit.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap rumah
sakit.

D. Sasaran
Unit Gizi

E. Langkah – langkah kegiatan

a. Monitoring penatalaksanaan kegiatan di Unit Gizi dilakukan oleh IPCN dan IPCLN
dalam kurun waktu tertentu
b. Hasil monitoring kemudian diberikan kepada IPCN
c. IPCN kemudian mentabulasi dan menganalisa hasil monitoring tersebut kemudian
dilaporkan pada IPCO dan Tim PPI yang lain pada rapat rutin bulanan untuk
kemudian dilakukan pembahasan, pemberian rekomendasi dan tindak lanjut.
F. Kriteria mutu dari aspek masukan (input)
a. Komite PPI RS telah memiliki standar-standar untuk pengendalian sebagai acuan
pada waktu melaksanakan kegiatan laporan pelaksanaan kegiatan Unit Gizi
b. Sumber daya manusia telah mendukung kelancaran kegiatan unit kerja Komite PPI
RS
c. Sarana dan prasarana dapat menunjang unit kerja Komite PPI RS
d. Adanya dana tersedia cukup untuk mendukung kegiatan operasional Komite PPI RS

G. Kegiatan aspek proses (hasil)

HASIL MONITORING EVALUASI KEGIATAN DI UNIT GIZI JANUARI-DESEMBER 2019

BULAN PRESENTASE KETEPATAN PELAKSANAAN

KEGIATAN DI UNIT GIZI (%)
JANUARI 69,6
FEBRUARI 70,3
MARET 72
APRIL 73,4
MEI 74,5
JUNI 75,3
JULI 75,8
AGUSTUS 76,1
SEPTEMBER 76,5
OKTOBER 77
NOVEMBER 77,5
DESEMBER 79,5

PRESENTASE KETEPATAN PELAKSANAAN

KEGIATAN DI UNIT GIZI (%)
82
80 79.5
78 77.5
77
76 76.1 76.5
75.3 75.8 PRESENTASE KETEPATAN
74 74.5
73.4 PELAKSANAAN KEGIATAN DI UNIT
72 72 GIZI (%)
70 70.3
69.6
68
66
64
SE R
OK BER

VE ER

R
ET
BR I

M I

EM S
L
EI
NI

AG JULI
FE AR

RI

SE STU

DE BE
BE
M
UA

JU
AR

NO OB
AP
NU

M
U

T
JA

PT
H. Aspek mutu dari aspek luaran (output)
Hasil kegiatan Komite PPI RS dapat mewujudkan hasil yang telah ditetapkan yaitu
pelaksanaan kegiatan di Unit Gizi sesuai dengan standar dengan presentase 100%.

I. Keterangan
Dalam periode 1 tahun yaitu bulan Januari - Desember 2019 angka presentase
ketepatan pelaksanaan kegiatan di Unit Gizi adalah kurang.

J. Masalah
Identifikasi penyebab :
Pelaksanaan kegiatan di Unit Gizi masih kurang dari target yaitu diatas 85%. Adapun
beberapa masalah yang menghambat kinerja di Unit Gizi adalah:
1. Masalah kebersihan dapur dimana masih terdapat lawa-lawa dan hewan-hewan
yang seharusnya tidak ada seperti lalat dan semut. Masalah ini terjadi karena
belum ada koordinasi yang baik tentang jadwal pembersihan Unit Gizi secara rutin
antara petugas Unit Gizi dengan petugas kebersihan rumah sakit, serta belum
tersedianya rumbai-rumbai anti lalat yang menghalau masuknya debu dan lalat ke
dalam dapur.
2. Suhu ruangan masih diatas batas normal yang ditetapkannya karena kurangnya
jumlah blower dan pendingin ruangan baik kipas angin atau AC di dalam dapur
3. Penyekatan antar ruangan masih belum sempurna sehingga terkadang aktivitas di
dapur masih tercampur.

K. Rencana tindak lanjut

Plan : Meningkatkan kualitas pelaksanaan kegiatan di Unit Gizi
Do : - Koordinasi dengan Komite PPI, Koordinator Unit Dapur dan petugas
cleaning service
- Koordinasi dengan Koordinator Unit Dapur untuk pengadaan peralatan
yang belum ada
Check : Evaluasi dilakukan pada satu bulan berikutnya sesuai jadwal
Action : Rapat koordinasi antara Tim dan Komite PPI majanemen rumah sakit dan
Kepala Rumah Sakit.
L. Evaluasi
Evaluasi akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans periode
berikutnya.
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
KEPATUHAN APD (ALAT PELINDUNG
DIRI) TIM PPI RSU CAHAYA MEDIKA
PERIODE JANUARI – MARET 2019

TAHUN 2019

A. Pendahuluan
 Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Infeksi di Rumah Sakit (IRS) adalah
infeksi yang belum ada ketika pasien masuk rumah sakit dan kemudian muncul ketika
dalam masa perawatan inap di rumah sakit.
Infeksi di rumah sakit merupakan kontributor meningkatnya morbiditas dan
kematian.
Pengetahuan mengenai hal pencegahan infeksi rumah sakit ini sangat penting bagi
seluruh petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya, karena
keduanya merupakan sarana umum yang rawan untuk terjadi infeksi. Kemampuan
mencegah transmisi infeksi di rumah sakit dan upaya pencegahan infeksi adalah
tingkatan pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan dan juga pelayanan
keperawatan yang bermutu. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil rumah sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter dan
mulai dari karyawan sampai dengan jajaran pimpinan. Kegiatannya dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana rumah sakit. Salah satu strategi penting untuk
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit adalah menerapkan program kerja
yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta identifikasi
penyakit – penyakit yang terkait dengan PPI secara baik dan benar.

B. Latar belakang
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Rendahnya angka infeksi rumah sakit
merupahan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit tersebut.
Untuk mencapai rendahnya angka infeksi rumah sakit tersebut diperlukan
monitoring dan evaluasi dari setiap kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
rumah sakit terutama kegiatan yang behubungan dengan program pengendalian dan
pencegahan infeksi. Oleh karena itu telah dilakukan monitoring terhadap pelayanan
 rumah sakit yang berhubungan dengan program pengendalian dan pencegahan infeksi
yang nantinya akan dievaluasi demi perbaikan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Tujuan umum dan tujuan khusus

a. Tujuan umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit di semua area rumah
sakit meliputi area pasien, staf dan pengunjung untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan khusus
1. Menghindari terjadinya infeksi yang didapat selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien.
3. Tercipta budaya dan perilaku yang benar bagi seluruh karyawan rumah sakit
mengenai pencegahan infeksi rumah sakit.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap
rumah sakit.

D. Sasaran
a. Unit Rawat Inap (Kamar Jaga 1 dan Kamar Jaga 2)
b. Unit Kandungan dan Kebidanan
c. ICU
d. IGD
e. Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi
f. Poli (Umum, Spesialis dan Gigi)
E. Langkah – langkah kegiatan
a. Monitoring kepatuhan APD dilakukan oleh IPCN dan IPCLN dalam kurun waktu
tertentu
b. Hasil monitoring kemudian diberikan kepada IPCN
c. IPCN kemudian mentabulasi dan menganalisa hasil monitoring tersebut kemudian
dilaporkan pada IPCO dan Tim PPI yang lain pada rapat rutin bulanan untuk
kemudian dilakukan pembahasan, pemberian rekomendasi dan tindak lanjut.

F. Kriteria mutu dari aspek masukan (input)

a. Komite PPI RS telah memiliki standar-standar untuk pengendalian sebagai acuan
kepatuhan penggunaan APD
b. Sumber daya manusia telah mendukung kelancaran kegiatan unit kerja Komite PPI
RS
c. Sarana dan prasarana dapat menunjang unit kerja Komite PPI RS
d. Adanya dana tersedia cukup untuk mendukung kegiatan operasional Komite PPI RS

G. Kegiatan aspek proses (hasil)

HASIL MONITORING EVALUASI KEPATUHAN APD PERIODE JANUARI-MARET 2019
a. JANUARI

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 70 63 66 66 70 65 66
PERAWAT/ 85 60 65 66 68 65 65
BIDAN
TENAGA 67 66 67 66 63 64
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 65 63 64 66 67 66 67
 Kepatuhan APD Januari
72
70 70
68 68
67 67 67 67
66 66 66 66 66 66 66
65 65 65 65
64 64 64
63 63
62 62 DOKTER
60 60 PERAWAT/BIDAN
58 TENAGA KESEHATAN LAIN
56 NON KLINIS
54

ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
S
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

b. FEBRUARI

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 67 65 68 68 70 66 67
PERAWAT/ 67 65 68 69 70 65 68
BIDAN
TENAGA 68 67 66 68 68 63 65
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 65 63 68 66 68 67 67
 Kepatuhan APD Februari
72
70 70
69
68 68 68 68 68 68
67 67 67 67
66 66 66 66
65 65 65 65
64 DOKTER
63 63
62 PERAWAT/BIDAN
TENAGA KESEHATAN LAIN
60
NON KLINIS
58
ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
S
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

c. MARET

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 70 70 70 72 77 71 70
PERAWAT/ 70 68 70 71 72 70 70
BIDAN
TENAGA 68 68 67 69 69 68 68
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 66 65 68 68 69 68 68

Kepatuhan APD Maret

78
77
76
74
72 72 72
71 71
70 70 70 70 70 70
69 69
68 68 68 68 68 68 68
67 DOKTER
66 66
65 PERAWAT/BIDAN
64
62 TENAGA KESEHATAN LAIN
60 NON KLINIS
58
ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
S
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA
d. APRIL

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 70 70 70 72 77 71 70
PERAWAT/ 70 68 70 71 72 70 70
BIDAN
TENAGA 68 68 67 69 69 68 68
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 66 65 68 68 69 68 68

Kepatuhan APD April

78
77
76
74
72 72 72
71 71
70 70 70 70 70 70
69 69
68 68 68 68 68 68 68
67 DOKTER
66 66
65 PERAWAT/BIDAN
64
62 TENAGA KESEHATAN LAIN
60 NON KLINIS
58
ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

e. MEI

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 72 73 73 75 80 75 73
PERAWAT/ 73 72 74 74 74 73 72
BIDAN
 TENAGA 71 71 70 72 72 71 71
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 69 68 71 72 73 72 73

Kepatuhan APD Mei

82
80 80
78
76
75 75
74 74 74 74
73 73 73 73 73 73
72 72 72 72 72 72 72
71 71 71 71 71 DOKTER
70 70
69 PERAWAT/BIDAN
68 68
66 TENAGA KESEHATAN LAIN
64 NON KLINIS
62
ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
S
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

f. JUNI

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 73 74 74 76 81 76 74
PERAWAT/ 74 73 75 76 75 74 73
BIDAN
TENAGA 72 72 71 73 72 72 72
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 70 71 72 73 74 73 74
 Kepatuhan APD Juni
82
81
80
78
76 76 76
75 75
74 74 74 74 74 74 74
73 73 73 73 73
72 72 72 72 72 72 72 DOKTER
71 71
70 70 PERAWAT/BIDAN
68 TENAGA KESEHATAN LAIN
66 NON KLINIS
64

ICU

D
2

LI
1

I
KJ

IG
S
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

g. JULI

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 74 75 75 78 82 77 75
PERAWAT/ 75 74 76 77 76 75 74
BIDAN
TENAGA 73 73 72 74 73 73 73
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 71 72 73 74 75 74 75
 Kepatuhan APD Juli
84
82 82
80
79
78 78 78
77 77
76 76 76 76 76 76
75 75 75 75 75 75
74 74 74 74 74 74 DOKTER
73 73 73
72 72 PERAWAT/BIDAN
70 TENAGA KESEHATAN LAIN
68 NON KLINIS
66

ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
S
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

h. AGUSTUS

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 75 76 76 79 82 78 76
PERAWAT/ 76 75 77 78 77 76 75
BIDAN
TENAGA 74 74 73 75 73 74 74
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 72 73 74 75 75 75 76
 Kepatuhan APD Agustus
84
82 82
80
79
78 78 78
77 77
76 76 76 76 76 76
75 75 75 75 75 75
74 74 74 74 74 74 DOKTER
73 73 73
72 72 PERAWAT/BIDAN
70 TENAGA KESEHATAN LAIN
68 NON KLINIS
66

ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
S
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

i. SEPTEMBER

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 76 76 77 80 84 79 77
PERAWAT/ 78 76 78 79 79 78 78
BIDAN
TENAGA 75 76 74 77 74 76 75
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 74 75 76 78 77 77 77
 Kepatuhan APD September
86
84 84
82
80 80
79 79 79
78 78 78 78 78 78
77 77 77 77 77
76 76 76 76 76 DOKTER
75 75 75
74 74 74 74 PERAWAT/BIDAN
72 TENAGA KESEHATAN LAIN
70 NON KLINIS
68

ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
S
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

j. OKTOBER

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI GIGI
KEBIDANAN
DOKTER 77 78 79 82 85 81 78
PERAWAT/ 79 78 79 80 80 79 79
BIDAN
TENAGA 76 77 76 78 76 77 77
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 76 79 77 79 78 79 79
 Kepatuhan APD Oktober
86
85
84
82 82
81
80 80 80
79 79 79 79 79 79
78 78 78 78 78
77 77 77 77 77 DOKTER
76 76 76 76
PERAWAT/BIDAN
74
TENAGA KESEHATAN LAIN
72 NON KLINIS
70

ICU

D
2

LI
1

I
KJ

IG
S
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

k. NOVEMBER

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 79 81 80 84 86 83 79
PERAWAT/ 80 82 81 82 82 81 81
BIDAN
TENAGA 79 80 80 79 79 79 79
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 79 82 79 81 80 81 82
 Kepatuhan APD November
88
86 86
84 84
83
82 82 82 82 82
81 81 81 81 81
80 80 80 80 80 DOKTER
79 79 79 79 79 79
78 PERAWAT/BIDAN
TENAGA KESEHATAN LAIN
76
NON KLINIS
74

ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
S
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

l. DESEMBER

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 82 83 83 85 88 86 80
PERAWAT/ 84 84 84 84 84 82 83
BIDAN
TENAGA 82 82 82 81 81 83 80
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 81 85 83 84 82 84 85
 Kepatuhan APD Desember
90
88 88
86 86
85 85 85
84 84 84 84 84 84 84
83 83 83 83
82 82 82 82 82 82 DOKTER
81 81 81
80 80 PERAWAT/BIDAN
TENAGA KESEHATAN LAIN
78
NON KLINIS
76

ICU

D
2
1

LI
I
KJ

IG
S
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

Berikut ini data jumlah data kepatuhan APD selama bujan Januari - Desember 2019.

NO Kategori Petugas Tingkat Kepatuhan

1. Dokter 75,1 %
2. Perawat / Bidan 77,6 %
3. Tenaga Kesehatan Lain 76,2 %
4. Non Klinis 68,1 %

Tingkat Kepatuhan APD tahun 2019

78.00%

76.00%

74.00%

72.00%
Tingkat Kepatuhan
70.00%

68.00%

66.00%

64.00%

62.00%
Dokter Perawat / Bidan Tenaga Non Klinis
Kesehatan Lain
H. Aspek mutu dari aspek luaran (output)
Hasil kegiatan Komite PPI RS dapat mewujudkan hasil yang telah ditetapkan yaitu
Kepatuhan APD sesuai dengan standar dengan presentase 100%.

I. Keterangan
Dalam periode 1 tahun yaitu bulan Januari – Desember 2019 angka presentase
Kepatuhan APD tenaga non klinis kurang.

J. Masalah
Identifikasi penyebab:
a. Kurangnya fasilitas cuci tangan untuk petugas poli baik itu umum ataupun
spesialis di area ruang tunggu (luar)
b. Kurangnya kesadaran untuk patuh pada penggunaan APD

K. Rencana tindak lanjut

Plan : Meningkatkan kesadaran untuk patuh dan menggunakan APD
Do : - Koordinasi dengan IGD, Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan
Kandungan, dan Unit Kamar Operasi dan sterilisasi
- Sosialiasi SPO sterilisasi ke unit-unit terkait
Check : Evaluasi dilakukan pada satu bulan berikutnya sesuai jadwal
Action : Rapat koordinasi antara Tim dan Komite PPI, dan unit-unit terkait.
L. Evaluasi
Evaluasi akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans periode
berikutnya.
 LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
KEPATUHAN HAND HYGINE (HH) TIM PPI
RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA PERIODE
JANUARI - DESEMBER 2019

TAHUN 2019

A. Pendahuluan
 Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Infeksi di Rumah Sakit (IRS) adalah
infeksi yang belum ada ketika pasien masuk rumah sakit dan kemudian muncul ketika
dalam masa perawatan inap di rumah sakit.
Infeksi di rumah sakit merupakan kontributor meningkatnya morbiditas dan
kematian.
Pengetahuan mengenai hal pencegahan infeksi rumah sakit ini sangat penting bagi
seluruh petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya, karena
keduanya merupakan sarana umum yang rawan untuk terjadi infeksi. Kemampuan
mencegah transmisi infeksi di rumah sakit dan upaya pencegahan infeksi adalah
tingkatan pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan dan juga pelayanan
keperawatan yang bermutu. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil rumah sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter dan
mulai dari karyawan sampai dengan jajaran pimpinan. Kegiatannya dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana rumah sakit. Salah satu strategi penting untuk
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit adalah menerapkan program kerja
yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta identifikasi
penyakit – penyakit yang terkait dengan PPI secara baik dan benar.

B. Latar belakang
Hand hygiene adalah suatu upaya atau tindakan membersihkan tangan, baik
dengan sabun antiseptic dibawah air mengalir atau dengan menggunakan handrub
berbasis alcohol dengan langkah-langkah sistematik sesuai urutan, sehingga dapat
mengurangi jumlah bakteri yang berada di tangan. Bakteri pada tangan dapat
dikategorikan menjadi 2 jenis, dikenal sebagai resident flora dan transient flora.
Resident flora terdiri dari miikroorganisme yang tersembunyi dibawah sel superficial
stratum korneum dan dapat pula ditemukan pada permukaan tangan. Bakteri yang
paling banyak ditemukan adalah staphylococcus epidermis. Transient flora yang
 berkoloni di pada lapisan superficial kulit lebih mudah disingkirkan dengan cuci
tangan yang rutin. Mikroorganisme transient tidak berkembang biak di dalam kulit,
namun umumnya berkembang biak di permukaan kulit. Mikroorganisme ini juga
sering berpindah seiring dengan adanya kontak antara petugas kesehatan dengan
alat, pasien, bahkan dengan petugas kesehatan lain.
Maka dari itu hand hygiene adalah metode yang penting untuk mencegah
penyebaran mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi. Setelah menerapkan
sistem hand hygiene, maka perlu adanya audit dari penerapan hand hygiene
tersebut. Hal ini sangat penting dilakukan untuk mengetahui seberapa patuhnya
petugas kesehatan dalam melakukan hand hygiene.

C. Tujuan umum dan tujuan khusus

a. Tujuan umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit di semua area rumah
sakit meliputi area pasien, staf dan pengunjung untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan khusus
1. Menghindari terjadinya infeksi yang didapat selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien.
3. Tercipta budaya dan perilaku yang benar bagi seluruh karyawan rumah sakit
mengenai pencegahan infeksi rumah sakit.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap rumah
sakit.

D. Sasaran
 a. Unit Rawat Inap (Kamar Jaga 1 dan Kamar Jaga 2)
b. Unit Kandungan dan Kebidanan
c. ICU
d. IGD
e. Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi
f. Poli (Poli Umum, Spesialis dan Gigi)

E. Langkah – langkah kegiatan

a. Monitoring kepatuhan HH dilakukan oleh IPCN dan IPCLN dalam kurun waktu
tertentu
b. Hasil monitoring kemudian diberikan kepada IPCN
c. IPCN kemudian mentabulasi dan menganalisa hasil monitoring tersebut kemudian
dilaporkan pada IPCO dan Tim PPI yang lain pada rapat rutin bulanan untuk
kemudian dilakukan pembahasan, pemberian rekomendasi dan tindak lanjut.

F. Kriteria mutu dari aspek masukan (input)

a. Komite PPI RS telah memiliki standar-standar untuk kepatuhan HH
b. Sumber daya manusia telah mendukung kelancaran kegiatan unit kerja Komite PPI
RS
c. Sarana dan prasarana dapat menunjang unit kerja Komite PPI RS
d. Adanya dana tersedia cukup untuk mendukung kegiatan operasional Komite PPI RS

G. Kegiatan aspek proses (hasil)

Berikut ini adalah data jumlah angka kepatuhan kewaspadaan standar di RSU
CAHAYA MEDIKA tahun 2019
Analisa Data
Kepatuhan : Ya x 100%
Ya+Tidak
Skor:
Patuh > 85%
Tidak Patuh < 85%
HASIL MONITORING EVALUASI KEPATUHAN HH PERIODE JANUARI-DESEMBER 2019
a. JANUARI

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 55 53 60 66 70 50 66
PERAWAT/ 62 60 65 66 68 65 63
BIDAN
TENAGA 66 67 66 66 65 63 64
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 55 53 54 56 67 56 57

KEPATUHAN HH BULAN JANUARI 2019

80
70
60
50
40
DOKTER
30
PERAWAT/BIDAN
20
TENAGA KESEHATAN LAIN
10 NON KLINIS
NILi

0
ICU

D
2
1

LI
SI
KJ

IG
N
KJ

PO
SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

b. FEBRUARI

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 67 65 66 68 70 66 63
PERAWAT/ 72 73 75 75 75 73 70
BIDAN
 TENAGA 73 73 74 77 77 73 75
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 65 63 68 66 68 67 67

Kepatuhan HH Februari
90
80
70
60
50
40 DOKTER
30 PERAWAT/BIDAN
20 TENAGA KESEHATAN LAIN
10 NON KLINIS
0
U

LI
SI

D
N
1

2
KJ

IG
IC

PO
NA

SA
KJ

ILI
DA

ER
BI

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

c. MARET

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 75 75 77 74 77 74 74
PERAWAT/ 73 74 73 74 72 71 71
BIDAN
TENAGA 74 75 77 75 75 73 73
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 70 69 68 70 73 71 70
 Kepatuhan HH Maret
78
76
74
72
70
DOKTER
68
PERAWAT/BIDAN
66
TENAGA KESEHATAN LAIN
64 NON KLINIS
62

SI
U

LI
D
2
1

KJ

NA

IG
IC

PO
SA
KJ

ILI
DA

ER
BI

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

d. APRIL

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 76 77 77 77 77 75 75
PERAWAT/ 77 78 77 77 78 78 78
BIDAN
TENAGA 78 78 79 79 80 78 78
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 66 65 64 68 69 62 64
 KEPATUHAN HH BULAN APRIL 2019
90
80
70
60
50
40 DOKTER
30 PERAWAT/BIDAN
20 TENAGA KESEHATAN LAIN
NILAI

10 NON KLINIS
0

ICU

D
2

LI
1

SI
KJ

IG
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

e. Mei

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 78 77 78 79 80 76 75
PERAWAT/ 80 82 81 83 84 82 82
BIDAN
TENAGA 78 78 80 83 84 78 79
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 66 65 64 70 71 64 64
 Kepatuhan HH Mei
90
80
70
60
50
40 DOKTER
30 PERAWAT/BIDAN
20 TENAGA KESEHATAN LAIN
10 NON KLINIS
0

ICU

D
2

LI
1

I
KJ

IG
S
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

f. Juni

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 83 82 88 89 84 86 85
PERAWAT/ 87 86 90 89 89 88 87
BIDAN
TENAGA 79 78 80 83 84 79 79
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 67 68 67 72 75 74 68
 Kepatuhan HH Juni
100
90
80
70
60
50
40 DOKTER
30 PERAWAT/BIDAN
20 TENAGA KESEHATAN LAIN
10 NON KLINIS
0

ICU

D
2

LI
1

SI
KJ

IG
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

g. Juli

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 68 67 68 69 68 69 68
PERAWAT/ 70 76 70 74 75 68 67
BIDAN
TENAGA 72 73 70 73 74 73 72
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 63 62 67 62 65 64 68
 Kepatuhan HH Juli
80
70
60
50
40
DOKTER
30
PERAWAT/BIDAN
20
TENAGA KESEHATAN LAIN
10 NON KLINIS
0

ICU

LI
2
1

I
KJ

IG
S
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

h. Agustus

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 70 70 70 71 73 72 69
PERAWAT/ 73 72 73 74 75 74 70
BIDAN
TENAGA 72 73 72 73 73 73 72
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 68 69 67 62 65 64 68
 Kepatuhan HH Agustus
80
70
60
50
40
DOKTER
30
PERAWAT/BIDAN
20
TENAGA KESEHATAN LAIN
10 NON KLINIS
0

ICU

LI
2
1

I
KJ

IG
S
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

i. September

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 74 76 76 75 75 76 75
PERAWAT/ 81 80 78 80 84 80 79
BIDAN
TENAGA 75 76 76 77 77 76 75
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 64 66 67 67 65 64 63
 Kepatuhan HH September
90
80
70
60
50
40 DOKTER
30 PERAWAT/BIDAN
20 TENAGA KESEHATAN LAIN
10 NON KLINIS
0

ICU

D
2

LI
1

I
KJ

IG
S
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

j. Oktober

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 78 79 80 79 78 78 75
PERAWAT/ 81 80 78 80 84 81 79
BIDAN
TENAGA 77 77 78 78 77 78 76
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 68 68 69 69 68 67 67

Kepatuhan HH Oktober
90
80
70
60
50
40 DOKTER
30 PERAWAT/BIDAN
20 TENAGA KESEHATAN LAIN
10 NON KLINIS
0
ICU

D
2

LI
1

I
KJ

IG
S
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA
k. November

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 80 79 81 80 82 80 81
PERAWAT/ 81 80 80 81 84 81 79
BIDAN
TENAGA 79 79 78 80 80 81 78
KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 70 72 70 72 75 70 73

Kepatuhan HH November
90
85
80
75
DOKTER
70 PERAWAT/BIDAN
65 TENAGA KESEHATAN LAIN
NON KLINIS
60
ICU

D
2

LI
1

I
KJ

IG
S
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

l. Desember

PROFESI KJ 1 KJ2 KANDUNGAN IC OK & IGD POLI

& U STERILISASI
KEBIDANAN
DOKTER 82 80 82 84 84 83 82
PERAWAT/ 83 82 84 85 85 83 80
BIDAN
TENAGA 80 80 82 82 82 81 80
 KESEHATAN LAIN
NON KLINIS 76 76 78 78 77 78 78

Kepatuhan HH Desember
86
84
82
80
78
DOKTER
76
PERAWAT/BIDAN
74
TENAGA KESEHATAN LAIN
72 NON KLINIS
70
ICU

D
2

LI
1

I
KJ

IG
S
N

PO
KJ

SA
NA

ILI
A

ER
BID

ST
KE

&
&

OK
N
GA
UN
ND
KA

Berikut ini data jumlah data kepatuhan HH selama bujan Januari - Desember 2019.

NO Kategori Petugas Tingkat Kepatuhan

1. Dokter 75,2 %
2. Perawat / Bidan 74,3 %
3. Tenaga Kesehatan Lain 72,5 %
4. Non Klinis 72,9 %
 Tingkat Kepatuhan HH tahun 2019
Tingkat Kepatuhan

75.20%

74.30%

72.90%
72.50%

Dokter Perawat / Bidan Tenaga Kesehatan Lain Non Klinis

H. Aspek mutu dari aspek luaran (output)

Hasil kegiatan Komite PPI RS dapat mewujudkan hasil yang telah ditetapkan yaitu
sesuai dengan standar >85 % adalah patuh

I. Keterangan
Dalam periode 1 tahun yaitu bulan Januari – Desember 2019 angka presentase
ketepatan Kepatuhan HH adalah kurang atau belum patuh.

J. Masalah
a. Kurang patuhnya petugas kesehatan di karenakan fasilitas HH yang belum
lengkap.
b. Kurang pahamnya petugas kesehatan dengan 5 moment cuci tangan dan 6
langkah cuci tangan.
c. Kurang pahamnya petugas ok dengan perbedaan mencuci tangan non beda
dan cuci tangan standart.

K. Rencana tindak lanjut

Plan : Meningkatkan kepatuhan cuci tangan di ruangan
 Do : - Koordinasi dengan IGD, Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan
Kandungan, dan Unit Kamar Operasi dan sterilisasi
- Sosialiasi SPO sterilisasi ke unit-unit terkait
Check : Evaluasi dilakukan pada satu bulan berikutnya sesuai jadwal
Action : Rapat koordinasi antara Tim dan Komite PPI, dan unit-unit terkait.

L. Evaluasi
Evaluasi akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans periode
berikutnya.

LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI

PENGAWASAN OBAT KADALUARSA TIM
 PPI RSU CAHAYA MEDIKA PERIODE
JANUARI-DESEMBER 2019

TAHUN 2019

A. Pendahuluan
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
 Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Infeksi di Rumah Sakit (IRS) adalah
infeksi yang belum ada ketika pasien masuk rumah sakit dan kemudian muncul ketika
dalam masa perawatan inap di rumah sakit. Infeksi di rumah sakit merupakan
kontributor meningkatnya morbiditas dan kematian.
Pengetahuan mengenai hal pencegahan infeksi rumah sakit ini sangat penting bagi
seluruh petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya, karena
keduanya merupakan sarana umum yang rawan untuk terjadi infeksi. Kemampuan
mencegah transmisi infeksi di rumah sakit dan upaya pencegahan infeksi adalah
tingkatan pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan dan juga pelayanan
keperawatan yang bermutu. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil rumah sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter dan
mulai dari karyawan sampai dengan jajaran pimpinan. Kegiatannya dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana rumah sakit. Salah satu strategi penting untuk
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit adalah menerapkan program kerja
yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta identifikasi
penyakit – penyakit yang terkait dengan PPI secara baik dan benar.

B. Latar belakang
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Rendahnya angka infeksi rumah sakit
merupahan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit tersebut.
Untuk mencapai rendahnya angka infeksi rumah sakit tersebut diperlukan
monitoring dan evaluasi dari setiap kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
rumah sakit terutama kegiatan yang behubungan dengan program pengendalian dan
pencegahan infeksi. Oleh karena itu telah dilakukan monitoring terhadap pelayanan
rumah sakit yang berhubungan dengan program pengendalian dan pencegahan infeksi
yang nantinya akan dievaluasi demi perbaikan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Tujuan umum dan tujuan khusus

a. Tujuan umum
 Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit di semua area rumah
sakit meliputi area pasien, staf dan pengunjung untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan khusus
1. Menghindari terjadinya infeksi yang didapat selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien.
3. Tercipta budaya dan perilaku yang benar bagi seluruh karyawan rumah sakit
mengenai pencegahan infeksi rumah sakit.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap rumah
sakit.

D. Sasaran
a. Seluruh ruang perawatan baik rawat jalan maupun rawat inap di RSU CAHAYA
MEDIKA.
b. Unit Farmasi

E. Langkah – langkah kegiatan

a. Monitoring obat kadaluarsa dilakukan oleh IPCN dan IPCLN dalam kurun waktu
tertentu
b. Hasil monitoring kemudian diberikan kepada IPCN
c. IPCN kemudian mentabulasi dan menganalisa hasil monitoring tersebut kemudian
dilaporkan pada IPCO dan Tim PPI yang lain pada rapat rutin bulanan untuk
kemudian dilakukan pembahasan, pemberian rekomendasi dan tindak lanjut.

F. Kriteria mutu dari aspek masukan (input)

a. Komite PPI RS telah memiliki standar-standar untuk pengendalian sebagai acuan
pengawasan obat kadaluarsa
 b. Sumber daya manusia telah mendukung kelancaran kegiatan unit kerja Komite PPI
RS
c. Sarana dan prasarana dapat menunjang unit kerja Komite PPI RS
d. Adanya dana tersedia cukup untuk mendukung kegiatan operasional Komite PPI RS

G. Kegiatan aspek proses (hasil)

HASIL MONITORING EVALUASI PENGAWASAN OBAT KADALUARSA PERIODE JANUARI -
DESEMBER 2019

BULAN PRESENTASE KETEPATAN

PENGAWASAN OBAT KADALUARSA (%)
JANUARI 45
FEBRUARI 48
MARET 52
APRIL 65
MEI 68
JUNI 69
JULI 73
AGUSTUS 77
SEPTEMBER 79
OKTOBER 80
NOVEMBER 83
DESEMBER 88

PRESENTASE PENGAWASAN OBAT

KADALUARSA (%)
100
90 88
80 80 83
77 79
70 73
68 69
65
60 PRESENTASE KETEPATAN
50 52 PENGAWASAN OBAT
45 48 KADALUARSA (%)
40
30
20
10
0
R

DE BER

R
I

VE R
US
BR I

L
AR
AR

EI

NI

AG LI

BE

BE
E
RE

RI

JU
M

B
ST
JU
U

AP
NU

EM

M
O
A

U
M

KT

SE
JA

PT
FE

NO
SE

H. Aspek mutu dari aspek luaran (output)

Hasil kegiatan Komite PPI RS dapat mewujudkan hasil yang telah ditetapkan yaitu
sesuai dengan standar dengan presentase 100%.
I. Keterangan
Dalam periode 1 tahun yaitu bulan Januari-Desember 2019 angka presentase
pengawasan obat kadaluarsa adalah kurang

Identifikasi penyebab:
Kekurangan yang didapatkan dari pengawasan obat kadaluarsa adalah catatan tentang
penggunaan antibiotik serta pemetaan kuman yang ada di lingkungan RSU Cahaya
Medika .

J. Rencana tindak lanjut

Plan : Melengkapi catatan penggunaan antibiotik
Do : - Koordinasi dengan Komite PPI
Check : Evaluasi dilakukan setelah 1 bulan
Action : Rapat koordinasi antara Tim dan Komite PPI majanemen rumah
sakit dan Kepala Rumah Sakit.

K. Evaluasi
Evaluasi akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans periode
berikutnya.

LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI

ALAT SINGLE USE DAN RE USE RSU
CAHAYA MEDIKA PERIODE JANUARI -
DESEMBER 2019
TAHUN 2019
A. Pendahuluan
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Infeksi di Rumah Sakit (IRS) adalah
infeksi yang belum ada ketika pasien masuk rumah sakit dan kemudian muncul ketika
dalam masa perawatan inap di rumah sakit.
Infeksi di rumah sakit merupakan kontributor meningkatnya morbiditas dan
kematian.
Pengetahuan mengenai hal pencegahan infeksi rumah sakit ini sangat penting bagi
seluruh petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya, karena
keduanya merupakan sarana umum yang rawan untuk terjadi infeksi. Kemampuan
mencegah transmisi infeksi di rumah sakit dan upaya pencegahan infeksi adalah
tingkatan pertama dalam pemberian pelayanan kesehatan dan juga pelayanan
keperawatan yang bermutu. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil rumah sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter dan
mulai dari karyawan sampai dengan jajaran pimpinan. Kegiatannya dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana rumah sakit. Salah satu strategi penting untuk
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit adalah menerapkan program kerja
yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta identifikasi
penyakit – penyakit yang terkait dengan PPI secara baik dan benar.

B. Latar belakang
Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit. Rendahnya angka infeksi rumah sakit
merupahan salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit tersebut.
Untuk mencapai rendahnya angka infeksi rumah sakit tersebut diperlukan
monitoring dan evaluasi dari setiap kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
rumah sakit terutama kegiatan yang behubungan dengan program pengendalian dan
pencegahan infeksi. Oleh karena itu telah dilakukan monitoring terhadap pelayanan
 rumah sakit yang berhubungan dengan program pengendalian dan pencegahan infeksi
yang nantinya akan dievaluasi demi perbaikan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Tujuan umum dan tujuan khusus

a. Tujuan umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit di semua area rumah
sakit meliputi area pasien, staf dan pengunjung untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persyaratan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan khusus
1. Menghindari terjadinya infeksi yang didapat selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien.
3. Tercipta budaya dan perilaku yang benar bagi seluruh karyawan rumah sakit
mengenai pencegahan infeksi rumah sakit.
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap rumah
sakit.

D. Sasaran
a. Unit Rawat Inap (Kamar Jaga 1 dan Kamar Jaga 2)
b. Unit Kandungan dan Kebidanan
c. ICU
d. IGD
e. Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi
f. Poli (poli umum, spesialis dan poli Gigi)

E. Langkah – langkah kegiatan

a. Monitoring alat single use dan re use dilakukan oleh IPCN dan IPCLN dalam kurun
waktu tertentu
 b. Hasil monitoring kemudian diberikan kepada IPCN
c. IPCN kemudian mentabulasi dan menganalisa hasil monitoring tersebut kemudian
dilaporkan pada IPCO dan Tim PPI yang lain pada rapat rutin bulanan untuk
kemudian dilakukan pembahasan, pemberian rekomendasi dan tindak lanjut.

F. Kriteria mutu dari aspek masukan (input)

a. Komite PPI RS telah memiliki standar-standar untuk pengendalian sebagai acuan
pada waktu melaksanakan kegiatan laporan single use dan re use
b. Sumber daya manusia telah mendukung kelancaran kegiatan unit kerja Komite PPI
RS
c. Sarana dan prasarana dapat menunjang unit kerja Komite PPI RS
d. Adanya dana tersedia cukup untuk mendukung kegiatan operasional Komite PPI RS

G. Kegiatan aspek proses (hasil)

HASIL MONITORING EVALUASI ALAT SINGLE USE DAN RE USE (UNIT RAWAT INAP, UNIT
KANDUNGAN DAN KEBIDANAN, ICU, IGD) DAN DI UNIT KAMAR OPERASI DAN
STERILISASI PERIODE JANUARI-DESEMBER 2019

BULAN UNIT RAWAT UNIT ICU UNIT OK DAN IGD POLI

INAP (KAMAR KANDUNGAN STERILISASI GIGI
JAGA 1 DAN DAN
KAMAR JAGA 2) KEBIDANAN
JANUARI 55 61 65,6 62,5 51,5 58
FEBRUARI 58 64 67,7 67 54 65,2
MARET 59 65,6 68 68,8 54,6 65,9
APRIL 60,4 66,8 68,5 70 55,8 69,2
MEI 61 67,6 69 71,5 59,7 70
JUNI 62,4 69 69,7 72 61 70,7
JULI 63 69,9 69,9 72,7 61,6 74
AGUSTUS 63,5 71 70,5 75 65,4 75
SEPTEMBER 69 73 72,4 77 68 77,7
OKTOBER 69,8 74,7 77 78,4 69,6 78,3
NOVEMBER 74,9 78 79,4 79,6 74,6 79,8
DESEMBER 78,6 82 81,5 82,5 77 80
 HASIL MONITORING SINGLE USE DAN RE USE TAHUN 2019
90
80
70
UNIT RAWAT INAP (KAMAR JAGA
60 1 DAN KAMAR JAGA 2)
UNIT KANDUNGAN DAN
50 KEBIDANAN
40 ICU
UNIT OK DAN STERILISASI
30
IGD
20 POLI GIGI
10
0
I

AG LI
I
RIL
ME
JUN
T
FEB ARI

TEM S

VE R
MA I

R
RE

DE BER
OK BER
AR

SEP STU

NO OBE
J

BE
AP
U
RU

SEM
M
JAN

H. Aspek mutu dari aspek luaran (output)

Hasil kegiatan Komite PPI RS dapat mewujudkan hasil yang telah ditetapkan sesuai
dengan standar dengan presentase 100%.

I. Keterangan
Dalam periode 1 tahun yaitu bulan Januari – Desember 2019 angka presentase
ketepatan penggunaan single use dan reuse adalah kurang tetapi angka kepatuhannya
meningkat dari bulan ke bulan.

J. Masalah

Kurangnya kesediaan alat hingga alat yang single use di gunakan menjadi re use, misal
mayo, jection risk dll.

K. Rencana tindak lanjut

Plan : Meningkatkan kualititas alat dengan ketepatan penggunaan single use
dan reuse
 Do : - Koordinasi dengan IGD, Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan
Kandungan, dan Unit Kamar Operasi dan sterilisasi
- Sosialiasi SPO sterilisasi ke unit-unit terkait
Check : Evaluasi dilakukan pada satu bulan berikutnya sesuai jadwal
Action : Rapat koordinasi antara Tim dan Komite PPI, dan unit-unit terkait.

L. Evaluasi
Evaluasi akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans periode
berikutnya.
 Demikian laporan Komite PPI Tahun 2019 yang didapat dari hasil monitoring
bulan Januari – Desember 2019 di RSU CAHAYA MEDIKA
Kami dari tim PPI merasa banyak kekurangan didalam pelaksanaan pelaporan ini,
untuk itu kami mohon saran dan masukan dari semua pihak, untuk perbaikan dan
kualitas pelaporan ini.

Makassar 05 Januari 2020

IPCO IPCN RSU Cahaya Medika

dr. Dara Nur Ilmi Ayuwandhira Amd.Keb

Mengetahui,
Direktur RSU Cahaya Medika Ketua Tim PPI RSU Cahaya Medika

dr. Hj.Misnawaty A Muin M.Kes dr. Dara Nur Ilmi