FORMULIR SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI

RSIA CAHAYA MEDIKA

Bulan :
Tahun :
Ruangan :
Petugas :

Katagori Risk
Total
Tanggal
No Tanggal Nama Pasien Usia JK Diagnosa Score Kultur AB
Jenis Op Klasifikasi ASA T Time Infeksi
Katagori
B BT T K Score 1 2 3 4 5 Score < Jam > Jam Score
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               

KETERANGAN
B :
Bersih JK : Jenis Kelamin
BT : Bersih Tercemar AB : Anti Biotik
T : Tercemar Op : Operasi
K :
Kotor