MONITORING DAN EVALUASI PPI

TRIWULAN I TAHUN 2O1g

u
ll
I

,' I
h

t tl

ffi
E I
T

T L, )
i i
. L- I

RUMAH SAKITDM DAERAH GENTENffi

KABUPATEN BANYUWANGI
2019

B www.rsudgenteng.banyuwangikab.go.id @rsudgenteng RSUD Genteng Banyuwangi

 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

PPI di
Rumah Sakit merupakan sualu upaya kegiatan untuk
meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung dan masyarakat sekitar Rumah Sakit.
Ditinjau dari asal didapatnya infeksi dapat berasal dari komunitas atau berasal
darilingkungan Rumah Sakit yg sebelumnya lebih dikenal dengan istilah infeksi
nosokomial.
Karena sering kali tidak bisa secara pasti ditentukan asal infeksi maka
sekarang istilah lnfeksi Nosokomial digantidengan istilah baru yaitu Healthcare
Associated lnfection ( HAls ) dengan pengertian yang lebihluas tidak hanya di
Rumah Sakit tetapi juga infeksi di fasilitas yankes lainnya.
Khusus untuk infeksi di Rumah Sakit selanjutnya disebut : lnfeksi di
rumah sakit (lRS ). Risiko terjadinya infeksi dirumah sakit sangat besar bila
petugas tidak menjalankan kaidah kaidah PPl. Bukan saja pasien yang rawan
terkena infeksi tetapi juga keluarga pasien, pengunjung rumah sakit bahkan
petugas kesehatan sendiri sangat berisiko. Berdasarkan hal inilah maka Komite
PPI rumah sakit wajib melakukan pemantauan segala aktivitas kegiatan yang
dilakukan di rumah sakit. Kegiatan yang dilaksanakan meliputi pengumpulan
data, tabulasi data, analisa, serta penyajian data. Hasil kegiatan akan dituangkan
dalambentuk laporan balk laporan bulanan, triwulan maupun laporan tahunan.
Laporan akan disampaikan kepada direktur, jajaran Kepala Bidang
Pelayananserta komite medik diharapkan adanya feedback dari direktur terhadap
laporan yang disaampaikan.

1.2 TUJUAN
Tujuan Monitoring evaluasi adalah kegiatan PPI adalah
1. Memberikan gambaran mutu pelayaanan kepada pihak manajemen
rumah sakit
2. Melakukan eavaluasi yang ada di unit kerja serta lingkungan rumah sakit
3. Memberikan rekomendasi kepada pihak manajemen hal-hal yang
membutuhkan perbaikan seseuai dengan pedoman ppi

7
1.3 Kegiatan Pokok dan Rincian Monitoring Evaluasi.
1. Program Manajerial
a. Menyusun program kerja Komite PPI
Evaluasi :tersusunnya program kerja komite PPl, belum tercapai l0Oo/o
b. Menyusun rencana kebutuhan anggaran
Evaluasi : rencana anggaran yang diajukan hanya berupa usulan pengadaan
perlengkapan kebutuhan PPl, sebagian besar tidak terakomodir terkait
anggaran yang terbatas.
c. Melakukan pertemuan berkala
Evaluasi : jadwal pertemuan terlaksana 50 o/o, keanggotaan komite belum
kuat.
2. Program surveilans
a. Sasaran kegiatan IPCLN
b. Jadwal pelaksanaan monitoring evaluasi
c. Dilakukan 1 tahun satu kali bulan Maret 2019
3. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
a. Surveilans
1, PHLEBITIS
JAN FEB MAR STANDART

KLS 1 12,65 4,50 12,27 < 50%o

PAV 13,28 13,28 12,24 < 50%o

KLS 2 14,03 14,03 11,76 < 5001"

R.BED 4,08 4,08 5,32 < 50%o

PERIN 0 0 0 < 509b

R.BER 13,84 1 3,84 12,82 < 5096

RPD 55,05 55 05 49 I < 5,89fu

rcu 26,66 26 66 23,91 < 5,87oo

R.ANAK 0 0 0 < 5,8Yoo

2
 100
90 lnsiden Rate Phlebitis RSUD Genteng
80 Triwulan lTahun 2019
70
50
50
40
30
20
10
0
.n
a". $e +€ tC
.tS -"s
"*,S
".-
"".-
!Januari lFebruari fiMaret

Analisa Masalah :

Angka phlebitis yang diketemukan pada triwulan I tahun 2019 tertinggi pada
bulan Januari dan februari yaitu 55,05 7oo melebihi angka lnfeksi Nosokomial
yaitu melebihi f ,5 9oo, akan tetapi masih di bawah standart yang ditetapkan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah Genteng yaitu < 50 yoo.

Ujicoba dengan PDSA:

PLAN DO STUDY ACTION

Rencana: lnsiden rate Presentase insiden o Monitoring insiden

o Edukasi phlebitis di rate phlebitis pada rate phlebitis
pemahaman kumpulkan harian RPD bulan Januari o Sosialisasi
insiden rate oleh IPCLN dan dan februari pemasangan infus
phlebitis. setiap bulan 55,059h. tidak kembalijika
o Sosialisasi dikumpulkan ke memenuhistandar sudah 3 hari
pemasangan infus IPCN yaitu < 509h. o Penekanan
kembalijika Melakukan audit kepatuhan hand
sudah 3 hari langsung yang hygiene
o Penekanan dikumpulkan dalam

kepatuhan hand kurun waktu satu

hygiene bulan penilaian

o Penyediaan data dilakukan

handrubs setiap secara harian

3
 TT

Harapan:
o Petugas
memahami
insiden rate
phlebitis
o lnsiden rate
Phlebitis sesuai
standart
o Kepatuhan cuci
tangan 6 langkah
dan 5 momen

2. rsK (TNFEKST SALURAN KEMIH)

JAN FEB MAR STANDART

KLS 1 0.00 0.00 0.00 < 4,7V@

PAV 0.00 0.00 0.00 < 4,7ofoo

KLS 2 0.00 0.00 0.00 < 4,7y@

R.BED 0.00 0.00 0.00 < 4,7%

PERIN 0.00 0.00 0.00 < 4,7%

R.BER 0.00 0.00 0.00 < 4,7%

RPD 0.00 0.00 0.00 < 4,71ao

rcu 0.00 0.00 0.00 < 4,70/rr

R.ANAK 0.00 0.00 0.00 < 4,7\oo

4
 10
lnsiden Rate ISK RSUD Genteng
8 Triwulan lTahun 2019
6

I
t". sE *as
-t*$*"{o..
$f .C

",,9 ".-
ElJanuari BFebruari nMaret

Analisa : selama Triwulan I 2019 tidak terjadi lSK, akan tetapi Pencegahan dan
Penegendalian infeksi masih melakukan identifikasi dalam mencegah terjadi
kejadian infeksi terutama lnfeksi Saluran Kemih.

PLAN DO STUDY ACTION

Rencana: lnsiden rate ISK di Presentase insiden o Monitoring insiden

o Monitoring tanda kumpulkan oleh rate ISK memenuhi rate ISK
ISK IPCLN dan setiap standart yaitu < o Kepatuhan fiksasi
o Edukasi bulan dikumpulkan 4,7%. urine bag 30 cm
pemahaman ke IPCN dari lantai
insiden rate ISK Melakukan audit
o Melaksanakan langsung yang

SPO Pencegahan dikumpulkan dalam

ISK kurun waktu satu

o Kepatuhan fiksasi bulan penilaian

urine bag 30 cm data dilakukan

dari lantai secara harian

o lnsiden rate ISK
sesuaistandart

5
3. VAP (Ventilation Assocrafed Pneumonia)
JAN FEB MAR STANDART
,l < 5,89fu
KLS 0.00 0.00 0.00

PAV 0.00 0.00 0.00 < 5,80[,o

KLS 2 0.00 0.00 0.00 < 5,89h

R.BED 0.00 0.00 0.00 < 5,896

PERIN 0.00 0.00 0.00 < 5,8i60

R.BER 0.00 0.00 0.00 < s,gy*

RPD 0.00 0.00 0.00 < 5,89b

rcu 0.00 0.00 0.00 < 5,89h

R.ANAK 0.00 0.00 0.00 < 5,8960

10
9 lnsiden Rate VAP RSUD Genteng
8
7
Triwulan lTahun 2019
6
5
4
3
2
1
0

ed $c$
-F-
,\$
$ca v^J s*
.trs n-tg -"". $'
tr'"
trJanuari E Februari El Maret

Analisa : selama Triwulan I 2018 tidak tefladi VAP akan tetapi Pencegahan dan
Penegendalian infeksi masih melakukan identifikasi dalam mencegah terjadi
kejadian infeksi terutama lnfeksi VAP.

6
PLAN DO STUDY ACTION

Rencana: , lnsiden rate VAP di Presentase insiden r Monitoring insiden

o Monitoring kumpulkan oleh rate VAP memenuhi rate VAP
pemasangan IPCLN dan setiap standart yaitu < o Re-edukasi
ventilator bulan dikumpulkan 5,8960 pemahaman
o Edukasi ke IPCN surveilans VAP.
pemahaman , Melakukan audit o Sosialisasi
insiden rate VAP langsung yang kembaliSPO
o Melaksanakan dikumpulkan dalam pencegahan VAP
SPO Pencegahan kurun waktu satu

VAP bulan penilaian

data dilakukan

Harapan: se@ra harian

o lnsiden rate VAP
sesuaistandart

4. ILO (lnfeksiLuka OPerasi)

OKT NOV DES

I px yg ILO (%) 0.00 0.00 0.00

I px yg Operasi 191.00 190.00 176.00

Standart % 2.00 2.00 2.OO

7
 100
90
lnsiden Rate ltO RSUD Genteng
80 Triwulan lTahun 2019
70
zul 60
IA
cl! 50
E rto
30
20
10
lffi6r:_!@ffiS,l@:r4 ffi:r] ffiEX" ffi MSn,-.@"r:;-
0

$co .c
.."t ... ..'d e"
o"*$ *e*s
".-
tsJanuari @Februari trMaret

Pada Triwulan I ini menunjukan tidak ada kejadian ILO terkait

pembedahan paska operasidi RSUD Genteng Banyuwangi.

PLAN DO STUDY ACTION

Rencana: , lnsiden rate ILO di Presentase insiden . Monitoring insiden

e Edukasi kumpulkan harian rate ILO 0% rate ILO
pemahaman oleh IPCLN dan memenuhistandar . Re-edukasi
insiden rate ILO setiap bulan yaitu <2o/o. pemahaman
o Sosialisasi dikumpulkan ke surveilans ILO
Penerapan SPO IPCN o Sosialisasi
pencegahan ILO , Melakukan audit Penerapan SPO
dan bundle lLO. langsung yang pencegahan ILO
. Penekanan dikumpulkan dalam dan bundle lLO.
kepatuhan hand kurun waktu satu o Penekanan
hygiene bulan penilaian kepatuhan hand
data dilakukan hygiene
Harapan: secara harian
o lnsiden rate ILO
sesuaistandart
r Kepatuhan cuci
tangan 6langkah
dan 5 momen

8
 5. IADP (lnfeksiAliran Darah Primer)
JAN FEB MAR STANDART

KLS 1 0.00 0.00 0.00 3,5%o

PAV 0.00 0.00 0.00 3,5%o

KLS 2 0.00 0.00 0.00 3,59h

R.BED 0.00 0.00 0.00 3,57oo

PERIN 0.00 0.00 0.00 3,596

R.BER 0.00 0.00 0.00 3,59tu

RPD 0.00 0.00 0.00 3,57"o

lcu 0.00 0.00 0.00 3,59h

R.ANAK 0.00 0.00 0.00 3,5960

10
lnsiden Rate IADP RSUD Genteng
8 Triwulan I Tahun 20tg
I 6
c=
IJ
o. 4

u-"td
a.'
c de
-t".
,\+
ef .C
$'
s..

".."
ElJanuari ll Februari B Maret

Pada Triwulan I diatas didapatkan bahwa tidak ditemukan adanya

kejadian IADP yang melebihistandar 0i6o.

PLAN DO STUDY ACTION

Rencana: lnsiden rate IADP Presentase insiden o Monitoring insiden

o Edukasi dikumpulkan rate IADP 07oo rate IADP
pemahaman harian oleh IPCLN memenuhistandar . Re-edukasi

9
 insiden rate IADP dan setiap bulan yaitu <3,57oo pemahaman

o Sosialisasi dikumpulkan ke surueilans IADP

Penerapan SPO IPCN . Sosialisasi

pencegahan IADP , Melakukan audit Penerapan SPO
dan bundle HAls. langsung yang pencegahan IADP
o Penekanan dikumpulkan dalam dan bundle HAls
kepatuhan hand kurun waktu satu o Penekanan
hygiene bulan penilaian kepatuhan hand
data dilakukan hygiene
Harapan: secara harian
o lnsiden rate IADP
sesuaistandart
o Kepatuhan cuci
tangan 6 langkah
dan 5 momen

b. Upaya menurunkan resikio infeksi pada petugas kesehatan yaitu

A. Monitoring kepatuhan Hand hygiene

NO PROFESI M1 M2 M3 M4 M5
1 Dokter 25o/o 75o/o 95o/o 7 5o/o 8Oo/o

2 Perawat 3Oo/o 70o/o 98% 9Oo/o 9Oo/o

3 Nakes Lain 25o/o 6o0/o 80% 80o/o 70o/o

4 Mahasiswa 30% 70o/o 60% 80% 70o/o

Ket:
M1 : sebelum kontak dengan pasien
M2 : sebelum melakukan tindakan aseptic
M3 : setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
M4 :setelah kontak dengan pasien
M5 : setelah kontak dengan lingkungan pasien

10
 AI{Gl(A XEPATUHA HAT{D HYGlEl.lE BERDASARxAia MoMENT YAI'rG
D II.AI( U (A N OI.EH MASING-MASING PROFESI
PERIODE BI.I{ JANUARI S/D MARET 2019
100

80 r Momen 1

60 I Momen 2

a Momen 3
40

20

0
DOKTER PERAWAT FARMASI
I
6IZI
I
FISIOTERAPRAOIOTOGI LAEORAT
I
t
Momen 4

Momen 5

AI'IGXA I(EPATUHA HAND HYGIENE BENDASARI(AN RUANGAI.I

PERIODE BLT{ JA]{UARI S/D MARET 2019

a0,0/o

70,o%

60,0%

50,o%

40,o%

lllllllnilllrllll
30,w. r RATA - RATA
20,0%

to,oy"
o,o%

*fo**.gd..d so si"+
-o
oO..l'
*s* o.s' "rto*.f,
J'

A GXA KEPATUHAN HAND HYGIEI{t (X) BERDASARI(AN PROTESI

PERIOOC SI.tI IANUARI S/D MARET 2O19

80,o%
10,0%
60,0o/.
50,0%
40,u/o
r Series 1
30,ff/o
20,e/"
70,v4
o,o%
DOKTER PERAWAT FARMASI GIZI RADIOLOGTISIOTERAPI!ABORAT

LT
 Analisa:
Dari hasil monitoring resiko infeksi pada petugas kesehatan tentang kepatuhan
Hand Hygiene meliputi dokter perawat nakes lainya dan mahasiswa angka
prosentase terendah yaitu adalah M1 (sebelum kontak dengan pasien)
sedangkan prosentase yang tinggi pad M4 (setelah kontak dengan pasien)
Hal ini menunjukan bahwa kegiatan five moment belum menjadi budaya ,kerja.

PLAN DO STUDY ACTION

Rencana: Kepatuhan cuci Presentase o Monitoring

o Sosialisasicuci tangan 6langkah kepatuhan cuci kepatuhan cuci
tangan dan 5 momen tangan belum tangan
o Penekanan petugas kesehatan/ memenuhitarget o Penekanan
kepatuhan hand klinis dan non klinis 100o/o kepatuhan hand
hygiene hygiene
o Penyediaan
handrubs setiap
TT

Harapan:
o Kepatuhan cuci
tangan 6langkah
dan 5 momen

B. Program Edukasi pasien ikeluarga pasien /pengunjung

Evaluasi kegiatan : terlaksana sebanyak 1x , dokumentasi belum terlaksana
karena belum ada koordinasidengan Tim PKRS

C. Program Pengembangan SDM

1) Orientasi Petugas baru/mahasiswa tentang HAls
Evaluasi : dilakukan setiap penerimaan mahaiswa praktek dari sekolah
ilmukesehatan

12
?l Pendidikan berkelanjutan IPCOiIPCN
Evaluasi : pendidikan berkelanjutan IPCN belum terlaksana Pendidikan
berkelanjutan untuk IPCO ,Ketua Komite belum terlaksana dan tenaga
usulan IPCLN hanya diikutkan Workshop PPI saja.

D. Program Peningkatan Mutu Pelayanan PPI

1) Upaya menurunkan risiko infeksi pada pelayanan pasien Pemantauan
kualitas udara
Evaluasi : belum dilaksanakan
2) Melaksanakan pengkajian dampak renovasi/ pembongkaran/
pembangunan gedung dengan program ICRA
Evaluasi : belum terlaksana oleh karena alur ICRA renovasi belum
dibuat dan belum melibatkan tim PPl.

E. Monitoring penggunaan APD disuruh unit kerja

Evaluasi :

- penggunaan APD belum maksimal karena jumlah APD masih kurang

- Kepatuhan penggunaan APD masih kurang

F. Monitoring pemilahan sampah infeksius dan benda tajam

Evaluasi :

- safety box sudah tersedia diruangan perawatan dan jumlah sesuai

kebutuhan
-pemilahan sampah belum terlaksana dengan baik, kadang masih
bercampur antara sampah infeksius dan non infeksius,

G. Pemeriksaan kesehatan petugas secara berkala

Evaluasi :

- tidak dilakukan pemeriksaan, ada usulan dari unit gizi ke bidang

penunjang.
- Namun masih unit unit tertentu yang belum dilakukan pemeriksaansan
belum ada usulan dari unit (OK, petugas Laundry, Petugas Perinatologi
d[)

13
H. Penanganan pasca pajanan dari Pasien ( Tertusuk / terpercik cairan
tubuh pasien )
Evaluasi : sudah ada himbauan, tapi belum ada laopran yang masuk.

l. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum

Evaluasi: tidak ada laporan tertusuk jarum di triwulan I 2019

J. Monitoring Sterilisasi CSSD

Evaluasi :- Ruang CSSD belum memenuhi persyaratan unutk melakukan
dekontaminasi (belum ada ruang bertekanan negative) dan ruang steril
(bertekanan posistif) Regulasi tentang CCSD lengkap.

K. Monitoring manajemen Laundry

Evaluasi :

- Ruang instalasi laundry belum memenuhi standar

- Regulasi tentang Laundry belum lengkap
- Troli linen yang tertutup belum mencukupi kebutuhan
- Tidak ada pembersihan dan dokontaminasi troli linen
- Belum lersedianya timbangan untuk linen.
- Pemisahan linen infeksius dan linen non infeksius belum
Tedaksana dengan baik ( baru sebahagian)

L. Monitoring peralatan kadaluarsa

Evaluasi : belum teriaksana. Sistem monitoring alat sudah dibuatkan oleh
IPS RS

M. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.

Evaluasi :

- Limbah cair dari ruang spoel hoks dan laboratorium sudah masuk
saluran IPAL
- safety box sesuai kebutuhan

L4
 N. Monitoring sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan
Evaluasi :- perlu penataan ruangan dapur agar dapat berfungsi sebagai
tempat proses penyiapan yang baik

O. Monitoring Limbah infeksius

Evaluasi :

- Masih banyak sampah yang dibuang bukan pada tempatnya

- Belum tersedia timbangan untuk cairan tubuh
- Pemilahan sampah belum terlaksana dengan baik
- Penyediaan kantong plastik sampah infeksius mencukupi kebutuhan
- Pengangkutan sampah infeksius ke penampungan belum terjadwal
dengan teratur.

P. Monitoring pembuangan dan pemusnahan jarum dan benda tajam

Evaluasi : Terdapat limbah benda tajam yang dibuang bukan ditempatkan
dalam safetybox.

6. Program peningkatan mutu pelayanan

1 . Hasil uji kualitas udara :belum dilaksanakan

2. Hasil ujian kualitas air limbah Mengandung jumlah bakterisangal banyak

dibanding yang dapat di tolelir
3. ICRA bangunan belum terlaksana Tim PPI belum dilibatkan dalam setiap
pembangunan / renovasi
4. Angka kepatuhan handHygieneterutama sebelum kontak denganpasien
5. Penggunaan APD masih terbatas
6. Sampah infeksius dan bendatajam kadang-kadang masihbercampur
dengan sampah noninfeksius

Pencatatan dan pelaporan REKOMENDASI DARI TIM PPI

1. Pemeriksaan kesehatan petugas secara berkala sebahagian sudah
terlaksana
2. Pemberian vaksinasi hepatitis belum terlaksana
3. Penangan paska pajana sudah terlaksana

15
 4. Pencatatan dan pelaparan pajanan sudah terdokumentasi
5. Pemeriksaan petugas berkala Harus terjadwal
PLAIN DO STUDY ACTION
1. Pembersihan Apakah Apa yang anda Apa yang dapat
permukaan ruang pengamatan yang pelajari? anda simpulkan
dan peralatan dilakukan? Apakah sesuai darisiklus ini?
dengan cairan Melengkapi data dengan capaian? -Analisa kualitatif
Klorin 0,05% dan fasilitas PPI - Kepatuhan dan kuantitatif
secara rutin diruangan. petugas direkap dalam
2. Perlu ventilasi ruangan bentuk form
mekanik untuk terhadap
menjaga sirkulasi program PPI
udara - Kepatuhan cuci
3. Perbaikan system tangan dan
pemumian air momen cuci
limbah tangan dengan
4. Sosialisasi secara benar
berkesinambunga
n langka hcuci
tangan.
5. Pengadaan APD
sesuai kebutuhan
petugas
6. Kurangnya
pengetahuan dan
kepedulian
petugas terhadap
penggunaan APD
7. Wadah benda
tajam dan plastik
infeksius perlu
diadakan sesuai
kebutuhan
8. Sosialisasi bagi
cleaning service
pemilihan
sampah yang
benar.
9. Pemantauan
kesehatan
petugas
10. Pemberian
vaksinaasi pada
petugas terutama
yang beresiko

L6
REKOMENDASI DIREKTUR

NO PROGRAM REKOM DIREKTUR

1 PROGRAM MANAJERIAL

2 SURVEILANS

3 PROGRAM EDUKASI
PROGRAM

4 PROGRAM PENINGKATAN
MUTUPELAYANAN

5 PEMANTAUAN
KESEHATAN PETUGAS

Banyuwangi, 9 April 201 9

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GENTENG
KABUPATEN BANYUWANGI KETUA KOMITE PPI

dr. DIAN . SP.P

PENATA MUDA TK.I
NIP 01 198812 1 002 NlP. 19801 207 201412 2 001

t7