Berita Acara Pengisian dan Penutupan Emergency Kit

Pada Hari Ini Jam Tangga Bulan Tahun

l
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya telah mengisi troli emergensi dengan perbekalan farmasi sebagai berikut :
No Nama Perbekalan Satuan Jumlah No Nama Perbekalan Satuan Jumlah

Sesuai dengan berita yang dibuat oleh

Nama :
Jabatan :
Nomor kunci troli yang dibuka : __________
Area penyimpanan troli : __________
2. Saya telah menutup dan mengunci troli emergensi dengan _______________
yang berada di area/ ruang : ______________________

Demikian berita acara ini saya buat rangkap 2 untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Mengetahui,
Dokter/ Perawat Yang menutup

(Nama terang dan Tanda Tangan) (Nama terang dan Tanda Tangan)