SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah orang tua/janda/duda/anak dari :
(diisi dalam hal korban meninggal dunia/anak dibawah umur)
Nama :
Umum :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal ……………………………………………di
…………………………………………………………………………,dan dirawat pada Rumah Sakit……………………………….,
Selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi kuasa.
2. Nama :
Jabatan :
Rumah Sakit …………………………………..-
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa.

Denga ini Pihak Pertama,menyatakan dengan sebenarnya bahwa ;

1. Pihak Pertama,akibat kecelakaan tersebut dirawat pada Rumah Sakit …………………………… ……selama…………hari
dari tanggal …………….s/d………………..dengan jumlah biaya rawatan/pengobatan sebesar Rp……………………….
(………………………………………………………………………………...................)dengan perincian sbb :
- Biaya Ambulans = .Rp. …………………………………
- Biaya Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) = .Rp. …………………………………
- Biaya Rawatan = .Rp. …………………………………
2. Pihak Pertama menyatakan biaya rawatan tersebut belum dibayar da.n menguasakan sepenuhnya kepada
Pihak Kedua,untuk mengurus dan menerima penggantian baiaya raw.atan pada PT.Jasa Raharja (Persero)
Cabang Sumatera Utara/Perw.Tk.I Medan sesuai ketentuan yang berlaku..

Demikian surat kuasa ini,dibuat dengan sebenarnya,tanpa ada paksaa.n dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..

. Medan , ……..,……………. 2019

Yang menerima Kuasa, . Yang menerima Kuasa

Stempel RS .

.……………………………….. ……………………………………..
Pihak Kedua Pihak Pertama
Disaksikan Oleh.
Pejabat/Petugas PT.Jasa Raharja (Persero)

……………………………………….