RUMAH SAKIT AS-SYIFA

JL. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan

Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 21888 Website http://rsassyifamanna.com

SURAT REKOMENDASI VAKSINASI COVID -19

NOMOR: /RSAS/KI- /B/SRV/ / 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa dari hasil pemeriksaan pasien tersebut dinyatakan *boleh / *ditunda / *tidak
boleh diberikan vaksin covid-19. Dikarenakan ...................................
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan kami ucapkan
terimakasih.

Manna, 2022
Dokter yang merawat,

( )

* coret yang tidak perlu