PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BUKITTINGGI
Jln. By. Pass Kubu Gulai Bancah Telp 0752-6236117 email : rsud.kotabukittinggi@gmail.com

KOMITMEN PELAYANAN JKN-KIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BUKITTINGGI
Nomor : / /RSUD-BKT/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Nama : dr. Vera Maya Sari, Sp. DLP. MM

Jabatan : Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bukittinggi
Alamat : Jln. By Pass Kubu Gulai Bancah Bukittinggi

2. Menyatakan Komitmen untuk :

a. Tidak membebani peserta JKN-KIS dengan biaya tambahan
apabila peserta telah mengikuti prosedur sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
b. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa diskriminasi terhadap
peserta JKN-KIS.
c. Bersedia melaksanakan rujukan berjenjang dan Program Rujuk
Balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
d. Bersedia mengikuti dan menjalankan ketentuan yang berlaku
terkait pelayanan kesehatan pada Program JKN-KIS.

Demikianlah pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-

benarnya,

Bukittinggi, 20 Agustus 2021

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Bukittinggi

dr.Vera Maya Sari,Sp.DLP.MM

NIP 197905312008012002