SURAT PERNYATAAN TANAH SIAP BANGUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teguh Henri Sutanto

Tempat/tgl lahir : Purwodadi, 27 Februari 1965
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 6472052702650001
Alamat : Jl. Gelatik Tanjung Selor

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah seluas 50.000 M²
yang terletak di Kecamatan Lumbis Ogong Kabupaten Nunukan dengan batas-batasanya sebagai
berikut :
1. Sebelah Utara berbatas dengan tanah milik : Komplek PLN Lumbis Ogong
2. Sebelah Selatan berbatas dengan tanah milik : Jalan Pararel Perbatasan Nasional
3. Sebelah Timur berbatas dengan tanah milik : Sungai Sembakung
4. Sebelah Barat berbatas dengan tanah milik : Kantor Kecamatan Lumbis Ogong

Seluas 50.000 M² siap dibangun untuk pembangunan SMK Negeri 1 Lumbis Ogong, yang
mana tanah tersebut selama ini dimiliki oleh

sebagai pemilik tanah tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun dan kepada
siapapun, tidak dalam keadaan sengketa dan tidak diperjual belikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan kepada semua pihak mengetahui adanya.

Tanjung Selor, 15 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Drs. Teguh Henri Sutanto, M. Pd

NIP. 19650227 199303 1 006
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jalan Sengkawit Gd. B Komp. Pasar induk Hilir, Kodepos 77212
Telp/Fax (0552) 2020530 Email : kaltara.pendidikan@gmail.com
Website : http://disdikbud.kaltaraprov.go.id
TANJUNG SELOR

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420/8189/Disdikbud/KU/VIII/2022

Nama : Drs. Teguh Henri Sutanto, M. Pd

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
Alamat : Jalan Sengkawit Gd. B Komp. Pasar Induk Tanjung Selor Hilir

Menyatakan bahwa kami siap mendukung pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) SMK
Negeri 1 Lumbis Ogong, Kecamatan Lumbis Ogong, Kabupaten Nunukan berdasarkan Proposal
yang diusulkan oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara sesuai
ketentuan yang telah ditetapkan. Apabila pembangunan telah selesai dilaksanakan, kami
menyatakan bersedia menyiapkan biaya operasional dan manajemen sekolah, tenaga pendidik dan
kependidikan untuk ditempatkan di SMK Negeri 1 Lumbis Ogong, Kecamatan Lumbis Ogong,
Kabupaten Nunukan dan tidak akan memindahkan/mengalihkan lokasi USB yang sudah
diverifikasi ke lokasi lainnya..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 15 Agustus 2022

Kepala Dinas,

Drs. Teguh Henri Sutanto, M. Pd

NIP. 19650227 199303 1 006
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jalan Sengkawit Gd. B Komp. Pasar induk Hilir, Kodepos 77212
Telp/Fax (0552) 2020530 Email : kaltara.pendidikan@gmail.com
Website : http://disdikbud.kaltaraprov.go.id
TANJUNG SELOR

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420/8189/Disdikbud/KU/VIII/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. Teguh Henri Sutanto, M. Pd
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
Alamat : Jalan Sengkawit Gd. B Komp. Pasar Induk Tanjung Selor Hilir

Dengan ini menyatakan untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara, bahwa
memang benar ada menguasai/memiliki sebidang tanah dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah
a. Jalan : Lumbis Ogong, Kecamatan Lumbis Ogong, Kabupaten Nunukan
b. Kecamatan : Lumbis Ogong
c. Kabupaten : Nunukan
d. Provinsi : Kalimantan Utara
2. Luas 50.000 M²
3. Keterangan Status Tanah
a. Bahwa tanah tersebut telah dikuasai Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara sejak tahun
2022;
b. Bahwa dokumen tanah tersebut berupa Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) antara
Pemerintah Kabupaten Bulungan dan Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tanggal 12
Agustus 2022;
c. Bahwa sesuai NPHD tanah digunakan untuk Pembangunan SMK Negeri 1 Lumbis Ogong;
d. Bahwa tanah tersebut telah tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara dengan kode Barang
........................, register ............;
e. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain.
4. Bahwa tanah tersebut akan dipergunakan sebagai Lahan SMK Negeri 1 Lumbis Ogong.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 15 Agustus 2022

Kepala Dinas,

Drs. Teguh Henri Sutanto, M. Pd

NIP. 19650227 199303 1 006