Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Kesling +

    Diunggah oleh

    ruspana dewi
    7 tayangan30 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan30 halaman

    Form Kesling +

    Diunggah oleh

    ruspana dewi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 30
    FORMULIR KESEHATAN LINGKUNGAN (KES+) 2 sanitest 3 Pengelolaan Limba @Bkedersinantergan «GO Penyediaan Air Puskesmas Penyedia Air Puskesmas ‘Sumber air utama yang digunakan oleh fasyankes, eta supial ir utama berada di fasitaskeeahatan, Sumber utama tereedia sepaniang ‘walt [minimal tersedia 8 jam pec har) (© Sumber air utama yang © Sumber air utama yang (© Sumber air utama yang digunakan oleh fasyankes, digunakan berupa air digunakan berupa truk air, letak suplai air utama berada erpipaan, sumur bor, sumur ‘mata air tidak terlinduns difasilitas kesehatan, galiterlindungi, sumur gali tidak terlindungi, ‘Sumber utama tersedia penampungan air hujan, dan air permukaan, atau tidak sepanjang waktu (minimal ‘mata air terlindungi. Letak tersedia sumber air tersedia 8 jam per hari) suplai utama berada di luar fasiltas kesehatan atau lebih dari 500 m serta tidak tersedia sepanjang waktu (kurang dari 8 jam). Penyedia Air Rumah Sakit Penyedia Air Rumah Sakit ‘Sumber air utara yang digunakan oleh fasyankes,latak supa air utama berada di fasitas kesehatan, Sumber utama tersedla sepanjang ‘waktu minimal terzecia 8 jam per har), dan air ayak Gealrkan ke semua bangsal Dersiko tings) (ruang Bersalin, cuang operas/OR, perawatanintensificu) © Sumber air utama yang © Sumber air utama yang © Sumber air utama yang digunakan berupa air digunakan berupa air digunakan berupa truk air, perpipaan, sumur bor, sumur perpipaan, sumur bor, sumur ‘mata air tiak terlindungi, galiterlindungi, galiterlindungi, sumur gal tidak terlindungi, penampungan air hujan, dan penampungan air hujan, dan air permukaan, atau tidak ‘mata air terlindungi, Letak ‘mata air terlindungi. Letak tersedia sumber air suplai utama berada di suplai utama berada di luar fasiltas kesehatan serta fasiltas kesehatan atau lebih tersedia sepanjang waktu. dari $00 m serta tidak Air disalurkan di dalam tersedia sepanjang waktu fasilitas ke semua bangsal (kkurang dari 8 jarn). Air berisiko tinggi (ruang disalurkan ke dalam tetapi bersalin, ruang operas/OR, tidak ke semua bangsal perawatan intensif /ICU) berisiko tinggi Penyediaan Air / Perpipaan Penyediaan Air / Perpipaan ‘Semua keran dan pipa air berfungs! tidak Bocor) © Ya,semuanya terhubung © Lebih dari setengah dari (© Kurang dari setengah dari dan berfungsi semua titik akhir terhubung semua titik akhir terhubung dan berfungsi dan berfungsi Penyediaan Air / Perpipaan ‘Semua keran terhubung dengan pasokan ar © Ya, semuanya terhubung (© Lebih dari setengah dari (© Kurang dari setengah dari dan berfungsi semua titik akhir terhubung semua titik akhir terhubung dan berfungsi dan berfungsi Kotersediaan Air Ketersediaan Air Layanan air tersedia setiap saat sepanjang har (dan malar. jika fasitas buka} © Alrtersedia sepanjang hari, © Lebih dari lima hari per (© Kurang dari lima hari per setiap hari di seluruh fasilitas minggu atau setiap hari minggu Ketersediaan Air Layanan air tersedia sepanjang tahun (tidak terpengaruh oleh musi, peristwa ekstrem terkat perubahan iki, atau kendal lainrya) © Airtersedia sepanjang tahun © Kekurangan air selama satu © Kekurangan air selama tiga sempai dua bulan bulan atau lebih Ketersediaan Air ‘Sumber tambahan yang layakciidentfikas dan dapat ciaksesjka sumer utama tidak lagi berfungsi/ tersecia (termasuk Sistem pemanenan airhujan) Sumber tambahan yang (© Sumber tambahan (© Tidak ada sumber tambahan layak diidentifikasi, tersedia teridentifikasi tetapi tidak dan memadai layak, tidak tersedia atau tidak memadat Ketersediaan Air ‘Air dengan jumiah yang cukup untuk semua penggunaan © iumlah air cukup untuk © Kuantitas tersedia untuk 75% Q Kuantitas air kurang dari 75% semua penggunaan di kebutuhan (di semua selurub fasilitas bangsal dan penggunaan) Ketersediaan Air Penyimpanan (tandon) a aman (atu dari kejadian cuaca ekstrem terkalt im) dan cukup untuk memenuhi kebutuhan fesitasselama dua hari (© Penyimpanan air cukup © Lebih dari 75% kebutuhan (© Kurang dari 75% kebutuhan untuk kebutuhan 2 hari terpenuhi terpenuhi Konservasi Air Konservasi Air Strategi penghematan sr ioptimalkan untuk menghindari pemborosan air. (© Tidak ada keran atau pipa © Keran atau pipa bocor di © Keran atau pipa bocor di yang bocor; toilet dengan satu lokasi lebih dari satu lokasi. pilihan volume penyiraman dan wastafel dengan tekanan cukup Konservasi Air Layanan air tersediasepanjang tahun (tidak terpengaruh oleh musi, peristwa ekstrom terkat perubahan iki, atau Kenda ainnya) © Greywater (dan / atau air © Beberapa tapi tidak semua (© Greywater /air hujan hhujan jika tersedia) greywater /air hujan tersedia tetapi tidak digunakan jika digunakan digunakan memungkinkan Air Minum, ‘Air Minum eran ar sip minum dengan air minum aman terseda dan dapat dlakses oleh stat, pasien, dan pengunyung setiap saat dan a ruang tunggu utama dan atau pintu masuk ke setiap bangsal ‘6 semua kamar tempat pasien rawat inap atau menerima perawatan Khusus. © Airminumamantersedia di © Tersedia tetapiterkadang// © Airtersedia tetapi tidale semua lokasi, setiap saat, hanya di beberapa tempat / aman untuk dirminum atau dlan dapat diakses oleh tidak dapat diakses oleh tidak tersecia semua semua pengguna Air Minum Air minurn memilik isa Klorin yang sesual (02mg /L atau 0.5 mg/L dalam keadaan darurat} atau 0 Ecol /100 ml © Ya, air minum tersedia dan klotin ada, tetapi <02 © Tidak diolah / tidak tahu sisa memenuhi semua kriteria mg/L Klorin/ E.coli ada /tidak ‘memiliki apasitas untuk ‘menguiisisa kiorin/ tidak tersedia air minum Kualitas Air Kualitas Air [Tidak bert jk air bersumber dari pasokan pipa yang dikelola dengan balk] Al dlolahsecara teratur tempat, dengan teknologl yang telah terbukti memenuhi standar kinerja WHO" © Ya diolah secara teratur dan © Airdiolah tetapitidakteratur © Alirtidak diolah atau diolah dengan teknologi yang dengan teknologi yang tidak sudah terbukti memenuhi standar WHO Kualitas Air Haale hualitas air menunjukkan rsko rendah yang diukur dengan skor kL. (© Risike rendah (© Risiko sedang (© Risiko tinggi atau sangat tinggi Pengawasan Pengawasan Perselaan air ari sumber utama dan tambahan sacar rutin clu oleh sanitarian (© Kualitas air di cok teratur © Kualitas air di cok tapitidak © Tidak ada pengetesan atau teratur standar tidak ada Pengawasan Una hasl penguian kualitas aif] Hasl pengulan Kualitas airterbaru memastixan baba kualitas ait memenuly standar kuslitas air © Hasil kualitas air terkini © Airtidak memenuhi standar © Tidak ada laporan atau tidak menunjukkan bahwa air kualitas dan tidak ada dilakukan tes memenuhi standar kualitas tindakan yang diembil untuk mengolah air ‘Shower / Pancuran (Rumah Sakit) Pancuran (Shower) / Kamar mandi Rumah Sakit Setidakrya satu pancuran atau area mandi tersedia untuk setiap 40 pasien rawatinap atau per bangsal dan berfungs'serta pat lakses © Ya, kamar mandi fungsional © Kamar manditersedia, tetapi. —- Q_Pancuran tidak tersedia dan dapat diakses tersedia tidak ada air atau dalam per bangsal atau 40 pasien kondisi rusak atau pancuran tersedia tetapi kurang dari per 40/1 per bangsal Pancuran (Shower) / Kamar mandi Shower tersedia untuk want dates perslinan (© Ya, shower fungsional (© Shower fungsional tersedia © Tidak ada shower tersedia tersedia di area persalinan untuk wanita tetapi tidak di untuk wanita di area dan melahirkan area persalinan, atau shower ppersalinan dan melahirkan di area yang benar tetapi tidak berfungsi Dar C eure) 3 Pengelolaan Limban @ keversinantongan Toilet Toilet Fasiitas memilijumlah tllet yang cukup dan dapat cigunakan untuk pasien © Dua atau lebih toilet untuk (© Persyaratan terpenuhi untuk ppasien rawat jalan ditambah pasien rawat jalan atau rawat satu toilet per 20 pengguna / ‘nap, tapi tidak keduanya pasien rawat inap. Toilet Fasiltas memilik toll (ataujamban yang layak) untuk pasion yang dapat dan layak digunakan © Jumiah toilet semuanya © Tidak semua berfungs! atau layak dan berfungsi sebagian tidak berfungsi Toilet ‘Semus toilet memilk sarana cue tangan yang berfungs, maksimal dolam jrak 5 meter © Ya, stasiun cuci tangan yang © Lebih dari 75% toilet memadai dan semuanya ‘memiliki stasiun cuci tangan berfungsi yang berfungsi dalam jarak meter Toilet Toilet spisankan dengan jelas untuk staf dan pasion dan diberl tanga © Semua toilet terpisah © Beberapa, tetapi tidak dengan jelas semua, toilet terpisah dengan jelas Toilet (© Balk pasion rawat inap ‘maupun rawat jalan tidak ‘memilki jumiah toilet yang memad; © Lebih dari $0% dari jumiah toilet yang dibutuhkan tidak layak dan berfungsi © Lebih dari 75% toilet ‘memiliki stasiun cuci tangan yang berfungsi dalam jarak § meter © Tidak ada toilet yang dipisahkan’ Toile pisahkan dengan jolas untuk pria dan wanita atau memberikan privas (mis Kamar / kama tunggal] ka neal gender (© Semua toilet dipisahkan © Beberapa, tetapi tidak dengan jelas atau jika netral semua, toilet terpisah gender maka memberikan dengan jelas privasi bagi pengguna wanita Toilet © Tidak ada toilet yang dipisahkan’ Setidakrya satu tole fungsional menyediakan sarana untuk mengatur kebutuhan ranajemen kebersinan menstruasi (MKM) © Satuatau lebih toilet sebagai © Q_ Ada ruang bagi perempuan sarana MKM. untuk mencuci tetapi tidak tersedia air, toilet tidak bersih /rusak atau tempat sampah tersedia tetapi penuh © Tidak ada fasilitas yang tersedia Toilet ‘Setidaknye satu tole fungsional memenuhi Kebutuhan oreng-orang dengan disabiitas © Satuatau lebih toilet © Toilet memenuhi kebutuhan © Tidak ada toilet untuk fungsional memenuhi orang-orang dengan pengguna penyandang kebutuhan orang-orang disabilitas tetapi tidak disabiltas, dengan disabilitas berfungsi Containment Containment (Sistem penyimpanan limbah cair) Lumpur airlimban ditampung sepenuhnya untuk kemucian dkesongkan dan diolah di lusr las! Lumpur airlimban ditampung dan dolah secara in-situ (dengan sarana IPAL cidalar fasts). Lumpur air limban ditampung dan dotah secaraeks-situ (dengan sarana IPAL clive fasiitas). Limbah cairasimpan selurunnya dl ealuran pemmbuangan tertutup tank’ sept, © Inspeksi visual terhadap_ © Tidak dapat menentukan © Inspeksi dan respons tanki menunjukkan inspeksi visual bentuk ‘operator menunjukkan Integritas struktur, tidak ada penyimpanan dan / atau kerusakan pada bak, kebocoran atau kerusakan, operator melaporkan genangan, pembuangan tidak ada genangan yang kebocoran musiman. limbeh cair ke saluran terlihat atau bau menyengat terbuka atau tanah terbuka. yang mengindikasikan kebocoran ke area lokal. Operator melaporkan tidak ada kebocoran baik dalam kondisi cuaca basah maupun kering Pengangkutan / Saluran Saluran Toilet terhubung ke sistem saluran pembuangan air limbsh tanpa kebocoran. Rencana bengunan dan laporan operater mengkontrmasi fasitas tole terhubung ke sluran pembuangan. (© Tidak ada laporan luapan © Tidak mengetahui adanya © laporan tentang kebocoran (ditandai oleh bau) di lahan kebocoran / Tidak dapat sering terjadi di lahan fasilitas atau di komunitas menentukan, fasiltas, atau operator lokal utilitas sering mengalami kebocoran di saluran pembuangan / luapan di masyarakat lokal Pengangkutan Lumpur feses dar bak dkosongkan secara berkala tanpa tumpahan oleh perusahaan berizin dengan personel triatin dan peralatan pelindung yang sesuaiserta dibuang ai lua lokasi untuk olan © Kontainer telah dikosongkan © Tidak dapat menentukan. (© Tidak pernah dikosongkan dalam 5 tahun terakhir (atau frekuensi pengosongan atau atau perusahaan tidak sesuai dengan frekuensi lokasi pembuangan berizin atau diketahui engosongan yang pembuangannya dengan dijadwalkan) oleh membuang di lingkungan perusahaan berizin dengan lokal (misainya di sungat personel terlatih dan atau di pertanian) peralatan pelindung yang sesuai serta dipindahkan ke luar lokasi untuk diolah Pengolahan Pengolahan Intalas pengolahan dirancang untuk menyediakan pengolahan sekunder (untuk puskesmas} dan pengolahan tesier (untuk rumah sakit} sera bekarja sesuai standart kinerja © Instalasi pengolahan air © ada IPAL yang berfungsi (© IPAL tidak berfungsi atau limbah (IPAL) yang Performa tidak jelas dan tidak ada dirancang dengan baik tidak memenuhi baku mutu dengan catatan yang tersedia untuk umum yang menunjukkan memenuhi standar baku mutu Air Hujan Air Hujan Sister drainase air hjan yang mengalickan ar dar fasiitas ke lokas! yang aman © Ada sistem drainase, (© Sistem drainase diterapkan (© Tidak ada sistem drainase berfungsi (tidak tersumbat) tetapi tidak cukup untuk dan mengalirkan air ke lokasi volume air hujan atau yang aman tersumbat Dar 2 santas! B kobersinantangan Petugas Kompetensi Petugas pengelolalimbah terlatin dan bertanggung javab atas pengelolaan imibah serta menjalankan tugasnya secara profesional sesuai prosedur operasionalstandat (© Petugas pengelola limbah © Petugas pengelola limbah © Tidak ada petugas pengelola mendapatkan pelatihan tidak mendapatkan limbah yang memadai pelatihan \Vaksinasi Petugas pengelola limbah avaksinas| Hepatitis B dan vaksinas ain yang divekomendasixan © Semua petugas pengelola © Beberapa petugaspengelola. © Tidak ada petugas pengelola limbah telah divaksinasi limbah telah divaksinasi limbah yang divaksinasi Pelingung Diri Peralatan pelindung ir bagi petugas pengeloalimbah medi. (© Tersedia alat pelindung iri © Alat pelindung diri tidak © Tidak ada alat pelindung diri yang lengkap dan berfungsi lengkap atau rusak atau yang tersedia untuk petugas untuk semua petugas tidak tersedia bagi semua petugas Higiene Sarana cul tangan, eye washer, dan safety shower bagi petugas pengololaimbah medis. © Tersedia sarana cuci tangan © Tersedia sarana cuci tangan © Tidak ada sarana yang dan eye washerkafety tersedia shower Pengurangan Limbah Pelindung Diri Strateg| untuk mengurangltimbulan imbah diterapkan secarakonsisten ol seluruh fasiitas © Tersedia strategi yang (© Tersedia strategi tetapi tidak (© Tidak ada strategi dan tidak diterapkan secara konsisten, diterapkan secara konsisten ada penerapan di seluruh fasiitas, di seluruh fasilitas Daur ulang limbah Limba demesttinon 83 yang dapat cidaur ulang dip pada sumber dan diskukan daur lang oleh pabrik daur ulang Q Sistem pemilahan dan daur © Sebagian sistem pemilahan © Tidak ada daur ulang ulang berfungsi secara dan daur ulang berfungsi konsisten di seluruh fasilitas secara konsisten di seluruh fasiltas dan masih dapat ditingkatkan Pemilahan Wadah \wadan tempat sampah yang berfungs!teletak a dokat semua tik penghasilsampan untuk imbah domesti inbah infeksivs, dan timbah (© Tiga tempat sampah yang (© Tempat sampah yang (© Tidak ada tempat sampah berfungsi untuk berfungsi hanya di beberapa untuk memisahkan limbah memisahkan smpeh ada di titik penghasil imbah semua titik penghasil imbah Isi wadah ‘Sampah dipisahkan dengan benar ci semua tik penghasillimbah, © Semua tempat sampah (© Lebih dari 75% tempat (© Kurang dari 75% tempat berisi imbah yang benar sampah berisilimbah yang sampah berisilimbah yang benar benar Panduan Panduan pemilahan sampah terihat elas dl semua titk penghasi imbah © Panduan terlihat jelas di © Panduan tersedia di O Tidak ada panduan yang semua titik penghasil imbah beberapa titik penghasil tersedia limbah Penyimpanan Area ‘rea penyimpanan imbah medis yang sesual dengan standa ingkungan hidup dan tertuang pada dokuren lingkungan yang resi © Tersedia penyimpanan © Tersedia penyimpanan © Tidak ada area penyimpanan limbah medis yang sesuai limbah medis yang sesual limbah medis atau area dengan standar lingkungan dengan standar lingkungan penyimpanan limbah medis hidup dan tertuang pada hidup tetapi belum tertuang tidak sesuai standar dokumen lingkungan yang pada dokumen lingkungan lingkungan hidup resmi yang resmi Durasi Limbah medisdisimpan sesuai dengan standar durasi vaktu penyimpanan © Penyimpanan limbah medis © Penyimpanan limbah medis © Penyimpanan limbah medis infeksius paling lama 48 jam. infeksius paling lama 90 hari infeksius lebih dari 48 jam pada suhu lingkungan pada suhu beku. pada suhu lingkungan atau lebih dari 90 hari pada suhu. beku Pengolahan Olah Mandiri Pengolah limbah meals bertungsi dan berzin dengan kapasitas yang memadal O Tersedia pengolah limbah © Tersedia pengolah limbah © Tidak tersedia pengolah yang berfungsi dan berizin medis yang berfungsi dan limbah medis atau tersedia dengan kapasitas yang berizin tetapi kapasitasnya tetapi tidak berfungsi atau memadai memadai tidak berizin Energi Energifbshan baker yang cukup tersecia untuk operasional pengolah imbah medis dengan optimal © Selalu © Kadang-kadang © Tidak pernah Pengolahan Terdapatinsneratorfungsional atau teknologi pengolahan alkeratif (misalnya autoclave) di tempat untuk pengolahan limbah infeksivs dan tajam yang cibuat dengan standar tinggl, sesuai dengan desain kualtas optimal © Insinerator fungsional atau © Teknologi tersedia di tempat (© Tidak ada teknologi yang teknologi pengolahan tetapi tidak dibuat untuk. tersedia di tempat alternatif di lokasi dan standar yang sesuai atau dibangun dengan standar tidak berfungsi yang sesuai Olah Kerja Sama Limbah medis diangkut dan diolah oleh pecusahaan pengangkut immbah 85 berizin dan perusahaan pengolahlimbah 85 beriin (© Limbah medis diangkut dan (© Limbah medis diolah oleh (© Tidak ada pengolahan diclah oleh perusahaan perusahaan pengolah limbah medis baik secara pengangkut limbah BS limbah B3 berizin yang mandiri maupun kerja sama berizin dan perusahaan tertuang dalam perjanjian pengolsh limbah B3 berizin kerja sama yang resmi yang tertuang dalam pperjanjian kerja sama yang Pembuangan Limbah Domestik LLubang penguburantempat pembuangan sampah berpagar atau tempat pengambilan kota tersedia untuk pembuangan limbah non~ infeksius (tidak bertahayakimum) © Lubang fungsional, area © Lubang di fasiltas tetapi © Tidak ada lubang atau berpagar atau penjemputan dimensinya tidak memadai: metode pembuangan Iain kota tersedia dan cukup diisi berlebihan atau tidak untuk memenuhi berpager dan terkunci, permintaan pengambilan sampah kota yang tidak teratur, cl Pembuangan LLubang limbah dibangun untuk menahan kejacian isin dan keadaan darurat, termasuk banjr, tersedia tempat penyimpanan limbah cadangan (© Ya lubang-lubang limbah (© Lubang limbah dapat ‘© Lubang limbab tidak tahan dibangun untuk menahan menahan banjir tetapi iklim dan tidak ada bbanjir dan sebuah alternatif terbatas, tidak ada ‘cadangan atau lubang tersedia pada saat-saat cadangan atau alternatif penimbunen limbah. darurat Residu Insinerasi Lubang abu khusus tereecia untuk membuang abu dari pembakaran (© Lubang abu ada dan © Ada tetapi tidak berfungsi / © Tidak ada lubang abu berfungsi terlalu penuh atau tidak berpagar dan terkunci Pembuangan Rumah Sakit-Persalinan /rawat nap] Limboh anatomis /patologiscibuang ke lubang limbah patologis khusus /dlbakar di insinerator atau (© Semua limbah anatomi / © Lubang ada tetapi tidak Q Tidak ada lubang ppatologis dibuang dengan digunakan /lubang benar digunakan tetapi diisi berlebihan / tidak dipagari dan dikunei Limbah Farmasi Limbah Farmasi Limbah farmas dolsh dengan aman metal salah satu ops berkut di fasitas pengolahan dan pembuangan yang dikelola secare {erpusatiirim kemball ke pabrkisibakar oleh industri yang menggunakan tungki uh ting) (© Semua limbah farmasi © Beberapa limbah farmasi (© Limbah farmasi tidak diolah diclah dengan aman diolah dengan benar dengan aman, Kesiapsiagaan Kesiapsiagaan Darurat Ketikatimbulan imbah medis meningkat atau pengolahrusakidalam perbaikanipemelinaraan kaka strategi untuk mengelola kant tersebut tersadia © Semua limbah farmasi (© Beberapa limbah farmasi © Limbah farmasi tidak diolah diclah dengan aman diolah dengan benar dengan aman. 3 Peng: Sarana ‘Area pelayanan kesehatan Serana kebersihan tangan yang berfungsi a mengalir,sabun, dan saluren pembuangan) tersecia di sernus tk pelayanan kesehatan termasuk ai uang bersalin, (© Semua titik tersedia sarana © Lebih dari 75% ttik tersedia © Kurang dari 75% titik tersedia sarana sarana ‘Area umum/kelola limbah Serana kebersinan tangan yang berfungs| ale mengalr,sabun, dan saluren pembuangan) tereeca di semua ares ruang tunggu, tempat [Umum dan di tempat pengelolaan imban (© Semua sarana berfungsi di (© Beberapa sarana berfungsi (© Tidak ada sarana kebersihan semua area atau tidak semua area tangan tersedia sarana Kepatuhan Pelindung Diri Kegiatan pemantauan kepatuhan kebersihan tangan (Observasi cu tangan dan Penggunaan /kKonsumel sabun cuci tangan)diskukan (© Rutin dilakukan © Dilakukan tidak rutin © Tidak ada kegiatan ‘Sumber daya Ketersediaan bahan ‘Audit rutin cilakukan untuk merilaketersadiaan pelindung tangan, sabun, handuk seal pakal, dan sumber daya kebersinan tangan lainrya © Rutin dilakukan (© Dilakukan tidak rutin © Tidak dilakukan 2 3 Pengelolaan Limbah & kebersitan tanoan an 6 Peraturan Prosedur ‘Tersedla prosedur operasonal standar untuk pembersinanfasitas yang jlse dan rincidetall yang dterapkan dan aipantau © Prosedur diterapkan dan © Prosedur tidak diterapkan © Tidak ada prosedur dipantau. atau tidak dipantau Pemantauan catatan CCatatan pembersinan tersedia dl soluruh area fasitastermacuk ruang pelayanan kesehatanfperawatan pasion dan ditandatangani oleh petugas kebersian yang berwenanafbertanagung jawab set har di setiap area (O Catatan tersedia di seluruh, © Catatan tersedia dibeberapa © Tidak ada catatan area area Catatan ‘Catatan pembershantolet dtandatangani oleh pembersinsetiap hari dan ctampilkan dengan elas © Catatan tersedia dan © Pembersihan dilakukan © Tidak ada catatan atau toilet ditampitkan tetapi tidak dicatat atau tidak tidak ditampilkan dibersihkanidibersihkan catatannya kurang dari sekali sehari Petugas Ketersediaan Petugas kebersihan yang berdedikasitersedia i fasitassetiap haribetiap saat ketika dibutuhkan dan memiikiwaktu khusus untuk melakukan pembecshan © Petugas kebersihan tersedia © Beberapaltidak semua (© Petugas kebersihan tidak sotiap harifsetiap saat ketika petugas kebersihan tersedia dibutuhkan atau ada waktu ‘menerima pelatihan khusus pembersihan. Kompetensi ‘Sema petugas yong bertanagung owab untuk pemberinan telah menetina peatihan © Semua petugas kebersihan © Beberapaltidak semua © Tidak ada petugas menerima pelatinan petugas kebersihan kebersihan yang menerima ‘menerima pelatihan pelatihan, Keselamatan kerja ebijakan dan paki untuk meningkatkan keslamatan kerja petugas kebershantersecia dan dterapkan © Kebijakan ada dan © Kebijakan ada tapi tidak © Tidakada kebijakan dilaksanakan| cukup dilaksanakan keselamatan kerja Pembersih Bahan dan alat Bahan dan aat yang sesuai terawat dengan baik dan memadai untuk pembersihan seluruh area (mislnya deterjen,kain lap, pel. dan ember) © Semua bahan dan alat (© Beberapa bahan dan alat (© Tidak ada bahan dan alat tersedia dalam kendisi baik tersedia atau dalam kondisi yang tersedia dan memadai tidak baik atau tidak memadai Penyimpanan Tersodia aa khusus Uanitor) untuk penyimpanan, persiapan, dan perawatan persediaan bahan dan alat pemnbersih kebersihannya daca ‘dan Semua petugas yang bertanggung jawab untuk pembersinan telah menetima pelatihan dipelnaa, serta digunokan semestinya © Tersedia area khusus, © Tersedia area khusus tetapi © Tidak ada area khusus kebersinannya dijega dan kebersinannya tidak dijaga dipelihara, serta digunakan dan dipelihara atau tidak semestinya digunakan semestinya Perlindungan Alat pelindung diri (APD) Peralatan pelindung di bagi petugas kebersinan © Tersedia alat pelindung di © Alat pelindung lr tidak © Tidak ada alat pelindung dir yang lengkap dan berfungsi lengkap atau rusok atau yang tersedia untuk petugas Untuk semua petugas tidak tersedia bagi semua petugas infoksi Prosedur dan Praktik Prosedur nembershan dan disinfeksl yang diearankan dikuti secara konsisten dan benar untuk permukaan tole, dan lantal yong sexing © Ya, prosedur pembersinan © Beberapatetapitidaksemua © Tidakada permukaan yang dan desinfeksi diikuti secara permukaan dibersinkan hampir menyentuh yang konsisten dan benar untuk dengan benar cukup dibersihkan semua permukaan dengan sentuhan tinggi Kesiapsiagaan darurat Ketersediaan sumber daya Ketersediaan staf tambahan (daftar nama atau vendor) dan perlengkapan pembersih tambahan yang dapat citempatkan di fasitasjka beban pasien meningkat (© Staftambahan dan © Staf atau persediaan tidak © Tidak ada staf atau Perlengkapan tersedia cukup untuk memenuhi persediaan tambahan yang kebutuhan tambahan tersedia Penatu (Laundry) ‘Tempat tidur Semua tempat tidur memilki penutup tahan air yang tidak ada tands-tands kerusskan (robek atau berlubang) (© Semua tempat tidur (© Tempat tidur memiliki (© Tidak ada penutup kasur memiliki penutup tahan air penutup tahan air tetapi tahan air ‘tanpa tanda-tanda sebagian atau semuanya kerusakan rusak Fasilitas penatu [khusus pasion rawat inap]Fasilitaslaundri Bersih, terawat dan mampu memenuhi permintaan (misalnya mencue! linen dari tempat tidur pasien di antara setiap pasion © Fasiltas laundri bersih, © Fasilitas ada tetapi tidak © Tidak ada fasilitas fungsional terawat dan dapat bersih, terawat atau mampu memenuhi permintaan memenuhi permintaan Keamanan pangan § kunci Penyiapan [khusus pasion rawat inap] Makanan dsiapkan dan atangani dengan aman (pada permukaan bersih dan dengan peralatan bersh ( Ya, makanan disiapkan dan © Beberapatetapitidaksemua © Tidakadatindakan ditangani dengan aman langkah-langkah keamanan keamanan pangan yang pangan diikuti (nat catatan) diikuti /keamanan pangan sangat buruk Penyajian. [khusus pasion rawat inap] Dapur dan makanan siapsaj dlindungi dar lal, serangga atau thus lainnya © Ya, tidak ada lalat, serangga, (© Makanan sebagian © Tidak ada perlindungan dari atau tikus yang dapat terlindungi tetapi lalat, serangga atau tikus mengakses toko makanan perlindungan makanan dan dapur dapat diperkuat 2 3 &) Kobersinan Tango! 5 Kabersinan Energi Energi Tersedialistik dari umber manapun (misarya aringanlstrik, generator, sua atau lainnya) termasuk untuk perangkat yang berdi send (cole chain EP), berfungs! dan terpelinara dengan balk © Ya.ada, berfungsi dan © Ya,ada tapi saat ini tidak © Tidak ada dayalenergi terawat dengan baik berfungsi Energi [Di mane air dipompal Energl yang cukup tersedia untuk memompa air (© Ya, dengan kuantitas yang © Ye, dapat memenuhi © Tidak ada daya/energi cukup setiap saat, bbeberapa tetapi tidak semua kebutuhan Energi [Dimana air cipanaskan] Enerai yang cukup tersedia untuk memanaskan air (© Ya,dengan kuantitas yang © Ya, dapat memenuhi © Tidakada dayalenergi cukup setiap saat beberapa tetapi tidak semua kebutuhan Energi Energi yang cukup tersedia untuk semua kebutuhan Iistrik fasts © Ya,.dengan kuantitas yang © Ya. dapat memenuhi © Tidakada dayalenerai cukup setiap saat beberapa tetapi tidak semua kebutuhan ‘Cadangan cadangan ‘Catatan pembersinan tercedia dl saluruh area fasitastermasuk ruang pelayanan keschatan/perawatan pasien dan ditandatangani oleh petugas kebersihan yang berwenang/bertanggung jawab setiap hari di setiap area (© Ya,ada sumber cadangan, © Sumber cadangan adatetapi_ © Tidak ada daya/enerai dengan bahan bakar yang bahan bakar tidak berfungs! pendukung memadai atau tidak mencukupi Efisionsi Efisiensi Pencahayean hemat ener aigunskan dengan Kono pencohayasn yang dtingkatkan dan lampu hemat ener (© Semuapencahayeanhemat © Beberapa tetapitidaksemua © Tidakada lampu hemat energi encahayaan hemat energi ‘energi yang tersedia atau status tidak diketahui Kecukupan Kecukupan Kamat mandi cukup trang trmasuk dl malam hai (© Semua pancuran memiliki © Infrastruktur penerangan © Infrastruktur penerangan Pencahayaan yang berfungsi ada, tetapi tidak berfungsi tidak emadai atau tidak ada Kecukupan JJamban cukup tereng,termasuk di malar hari (© Semua jamban memiliki © Infrastruktur penerangan (© Infrastruktur penerangan Pencahayaan yang berfungsi ada, tetapi tidak berfungsi tidak memadai atau tidak ada Ventilasi Ventilasi Ventas ingkungan yang berfungsi memadal (alam atau mekanis) tersedia dl area perawatan pasion © Ya, ventilasi cukup dan © Ventilasitertentutetapitidak § Q berfungsi di semua area terawat dengan baik atau pasien tidak cukup untuk menghasilkan ventilasi alami Pengendalian Vektor Pengendalian Vektor Di caerah endemis malarial Temp tidur memilk kelambu beringektsia untuk melindung) pation dari penyakt bawaan nyamuk © Semua tempat tidur rawat © Tersedia di beberapa, tetapi © Kelambu tidak tersedia inap memiliki kelambu tidak semua tempat tidur, atau tersedia tetapi dalam kondisi buruk Pengadaan Barang Pengadaan Barang PPengadaen berkelanjutan (menggunakan pendekatan sklushidup) dterapkan dl seluruh fasltas © Ya, pengadaan berkelanjutan Ada pendekatan pengadaan © Tidak ada pendekatan diterapkan secara konsisten berkelanjutan tetapi tidak di seluruh fasilitas diterapkan dengan balk Kesiapsiagaan Kesiapsiagaan Feaslitas memilkikesapsiagaan darurat kesehatan dan rencana tanggap darurat dengan gars anggaran yang elas (© Sebuah rencana, disetujui (© Sebuah rencana ada tetapi © Tidak ada rencana atau oleh manajemen senior, ada tanpa anggaran anggaran dengan garis anggaran sinan 6 Enersican Lngkungon i Lar Ungiungan pay ee & Kober Manajemen, Manajemen Faalitaz mem manajemen kualtae yang berfunge!/ peningkatan kuaitas/‘lm PPI/ WASH, dengan arang-orang yang aitunjuk dar PP, WASH, cl. © Timada, memiliki TOR yang © Tim bertemu tetapi secara © Tidak ada tim seperti itui Jelas, bertemu secara teratur tidak teratur, informal, tidak ‘dengan kepemimpinan yang memiliki TOR yang jelas, al. baik dan keputusan dicatat, serta ditindaklanjuti Manajemen Diagram terkin dari struktur manajerenfaslitas, termasuk staf kebersinan,teratjelas dan terbaca O Ya © Ya, tapi tidak mutakhir Manajemen ‘Sema staf tambahan, termasuk mereka yang membersihkan dan menanganiimbah, memilki ursian tugas tertulis yang jelas, yang ‘mengursikan tanggung jawab WASH dan PPI (© Semua staf memiliki (© Beberapa, tapi tidak semua, © Tidak ada deskripsi deskripsi pekerjaan tertulis staf memiliki deskripsi pekerjaan pekerjaan Petugas Petugas ‘Sema staf tambahan baru, termasuk mereka yang membersinkan dan pengelola imbah, menerima pelathan WASH / PP yang sesusi yang isesuaikan dan sesuai dengan deskrips pekerjaan mereka © Semua staf baru dilatih © Beberapatetapitidaksemua © Tidakada pelatihan yang secara memadai, sesuai staf dilatih atau pelatihan

    Anda mungkin juga menyukai