FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Besse Nory Pelita Nomor Identitas : 7408084106910001
Sari
Tempat/Tanggal Lahir : Lambai 1 juni 1991 Nama Ibu Debitur : Besse Nory Pelita Sari
Jenis Kelamin : Perempuan No. Telepon : 082188087711
Alamat Sesuai Kartu : Jl. Hasanuddin Alamat Lain Yang : 1) jl. Hasanuddin gg kapur
Identitas Yang pernah Ditempati no. 048A
Dilampirkan Gg. Mahoni 2)
RT. 007 3)

Mengajukan permohonan IDEB atas diri saya sendiri untuk kepentingan:

x Dokumentasi diri sendiri

Dokumentasi untuk pengajuan kredit atau pembiayaan
Lain-lain (sebutkan):
*berikan tanda “X” pada salah satu kotak

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang
disampaikan adalah benar dan saya menyatakan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku
yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) terhadap penggunaan IDEB yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari formulir permohonan ini.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. IDEB yang diberikan hanya dapat digunakan oleh Debitur Tasikmalaya, 06 september
yang bersangkutan untuk kepentingan sebagaimana yang
dijelaskan dalam Formulir Permohonan IDEB yang 2021
disampaikan kepada OJK.
2. OJK selaku pengelola data tidak bertanggung jawab terhadap
kebenaran dan keakuratan informasi yang terdapat dalam
IDEB.
3. Segala akibat hukum yang timbul sehubungan dengan
pemberian dan penggunaan IDEB sepenuhnya merupakan
tanggung jawab Pemohon dan OJK dibebaskan dari segala (Besse Nory Pelita Sari)
tuntutan. *ditandatangani dan dituliskan nama lengkap