Provint abupaterykota ecamatan ‘esa/Klurahan Kode Wiayah Jenis Pelaporan Pencatatan Si kolatiran Lahr ae lerkawinan JPembatalan Perkawinan Jercerain JPembatalanPerceraian lkemaian JPengangkatan Anak katlmantan Tengah Kotawaringin Timur (OTT) FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN. DI DALAM WILAYAH NKRI JPengakuan Anak Pers [Jeerubanan status Kewarganegaraan lpencatatan Pristina PetingLainnya Jpembetutan Akta [Jpembataian kta JPelaporan Pencatatan spl dari Luar Wiayah NKRI [onrAPetaroR InomorOokumenPejlanant omer kart Kehaea [OATA SUBIEK AKTA KESATU INomor OoturenPejsnant INomor kau ksuaren [onra Suaiex axTA KEDUA UHAADAY Iomor Ookumen Pejnan INomor xo teuores Ix INomor Kona Kuares lkewarganegarann loara sexsi INomor Kau keuares lewargonegaraon [DATA ORANG TUA™-(hanya si untuk Repercan peneataan Lololron hk mat danke nama aye rempat tate ayn Fempar tates anes tahir tou lewarganegoaan [param “empatdshikan Hor da tanga hie Jeni Klabin Kotonianse Penolong eahiran 0. Borat ay 1. raja bay 1. tic Le. reremsnin Cle sine Ce, rsimas a. poids sis ve: CO om Cle remeest Je entara rents [root leavinyecint — [].onken E rs. Le. ruins. tsa CO m -rentars stn Cette‘PETUNIUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAVAH NKRI (F201) | Kobupsten/xota is! dengan nama Kabupaten/Xota sesual dengan Domi pemohon -Kecamatan il dengan nama Kecamatan sexual dengan Domi Permohon |-Desa/xalrahan dis dongan nama Des/Kelurahan sesun dengan Domi Pemohon |- Kode Wnayah tidak pert is (is ole system) |- nies! dengan NK Pelapor | Nomer DekumenPerjalanan dis dengan Romor DohumnenPerjlanan (Paspor, Pelapor Orang Asing atau WN! Bukan Pendudk *) + Nomer Kartu Keuarga ds! dengan Nomor Karts KeluargaPelapor, bl Pelaper Oran Asng dengan ll Tinga Terbats atau tae TnggalKunjurgan aka Nome Karta Keluarga Tinks | Kewareanegaraan dls dengan Kewarganegoaan Pelaper Nama ds dengan Nama Lena Subek Ato Kis dengan WK Data Subj Alta Nomor Dokumen Peralnan i ds! dangan Nomor Dokumen Pefalanan Data Subjek Alta *) "Nomor Kartu Keluargs isl dengan Nomor Kart KaluargaSubje Aka, ila Pelapor Orang Asing dengan na Tnggl terbats atau Inn Taga Kunjungan maka Nomeor Kory Keuarga Tdok ds ewaryanegaran dsl dengan Kewargonegaraan Data Subok Ata cTASAKSHT Nama dis dangan Nama Data Saks Pertama NIK ls dengan MK Dat Saks Pertarna Nomor Kartu Kelvarga dsl dengan Womor Kart Kaluarga data Sal Portama ewarganegaran dsl dengan Wewarganegarean Data Sasi Pertama sTASAKSI IL Nama dis dengan Woma Data Sts Kedua NK it dengan WK Dato Saks Koda Nomor Kartu Welvarga dsl dengan Nemor Kart Keluarga data Sas Keds Kewarganegaran dsl dengan Kewarganegarsan Data Sts! Kedua sTAORANG TUA "eta orongtua hanya dist untuk keperiuanpencetaton kloan, ahr mat dan kemation Nam Ayoh dis! dengan Nema OrangtvaLakiak dat Subjok Alta Kelahren, Alta Kematian dan Surat Keterangan Lait Mal NK Ayah ll dengan NIK Orangtua Lala dar! SubjekAita Kahan, Alta Kematlan dan Surat Ketarangan Lair Mat! | Tempat hi Ayah ls! dengan Tempat Lair Orangtua Latl! dav Subjek Aka Kelairan, Alea Komatlan don Surat Keterangan taht Mat Tangal ahi Ayah dsl dengan Targgl Lair Orang Lakh dart Subok Ata Kellan, Alta Kemotian dan Surat Ketrangan Lah Mat | Kewarganegaraun dis! dengan Kewarganegaaan Orang Lak-ok! drt Subek Aka Kellan, Aka Kematisn dan Surat Ketrangan ahi Mat Nama bu dl dengan Nema Orangtua Porempuan dt subjek Ata Kelairan, Ata Kemation dan Surat Wetorangan Lh Mat! Mk isl dengan NIK OrangtuaPerempusn dar Subjek Aka Kelairan,Akta Kematlan dan Surat Weterangan ahi Math Tempat ahr buds dengan Tempot Lah OrangtuoPerempuan dart subjek Aba Kelahra, Alta Kematon dan Surat Ketorangan Lair Matt Tanga! shir bu dsl dengan Tangzal Labi Oragtva Perempuan dat ubjok Alta Klahran,aktaKematon dan Surat Keterengan ial Matt ewarganegnran dsl dengan Kewargunegnrsan OrangtuaPerempuan dar Subjok Aka Kellan, Ada Kematlan don Surat Kotrangan ahi Mat STAANAK, ta anak hanya ds! untuk kepetan pencatetan keloon | Nama ist dengan Namo Anakfranc amar io. tempat ethan tana Dalim andgan bs. teiskeahian prec toast a: CL] on a J. teas easton (hres LJe.rontara Frxemtars Jéramtors [p.tsin Js. scahion te — J. tens ahiton f rusesnas [.rondes ums [s,s brent teen j scarreent [}.oun storm [stains a Seab aia sve enerttan Th voter a mconrecnat Cp remetes exept Js. tsin [PERRI RTA PEMATALAN PEREAWINA Nk yah da Sua Nama aya dr Sua Nama bud Sua Nk yan dad ite Mi dat Status PertawnanSebelum Kain Perawinan yong Ke 1. ts yang ke oagl yang ptgani) 12. TangalPemberkatanFetowinan 3 Tange! Melspor 1 5. [5 roms nian asin bo [Jasin air [ean tn Tm hs. Agama i. Keporeayaon Fister [a ersten [Js ton a Clewinte Js. 000n Es rons 17. namo Oranssiteperayaon i. Nama Pongactian 19. omer Penetapan Pangan 20. rangza penetapan Pengadian he im 23. sma Pemuka Agama Kepercayaan fz. nomor surat kn dar Perwakon 23. romor Paspect 24 PrjananPorawinan Dist leh Notas Js. nomor Aka Notas fs. Tangs Alta Nota lr, aula Ans Ua ada agar mengi Fora tambahan name anak an aktakelaian an) oe Permoton Pembatalan Prtawinan Harop Mang Oat Tangal erkawnan tin ‘tn Nome alta Perkowinae Taneal Ata Perkauinan ct cm Nama Pengacian Nomar utuson Pengadian “anapal Pusan Penealon 8 Tanggal PelpocanPerhauinan Lar Negeri we [PERCE ATAU PERABRTALAN PERCERAIAN 208 mengaukan Perceraian/PembataanPercesian * ‘Nomor Akta Perkawinan CT Tangal etkawinan ta ry Ti Temps PncatatanPetawinan Nama engaatn “Tangzal Pusan Peneaian ie Nomar Pusan Pengaaion omer Sut Keterangan PanterePengxisn ‘Tonal srt Ketrangan Pantera Pongadion 8 “anges Melpor w Jase Peroton erbataanPecerian Harap Meng Dat ain 1 Js. Targzalplapran Percerln da tune Neg bn Th. J2. nama Lenghap TTTTTT Tt ls Targealkemstion Te in Th le eakat ] Js. seosb Reman FrSouesiosayive — [T7]2.wobshrenait [Ja teclaan [akin 15. Burwh Die 6. tainnye Js. tempat Kemation TTT TTTTTI }.Yonemenerangtan Tuohier — 7 Tenagakeiehitn — 3 Kepolinn— ¢. tanyafranc uaa a Lamanya dalam kandungan dl dengan Lamanya by! dsl Kandungan | sens Kelamin sl dengan checks sesual dengan Kelami Anak TanggalLahle mat dl dengan Tanggal abl Mat bay Jens klahran sl dengan chord sau Janis ell Anak ka fl dengan Urutan Anak dalam Satu Temp lain dsl dengan checklt sesual tempat shirk Anak Penolong klahiran dsl dengan check sesual Orang yang MembantuKalahiran -Sebab ahr mat dis dngan Peryebab ahi Mat Anak Yang menentukan isl dengan check yang menentukon hr mati |-Tempat elairan dsikan dengan Kabupatn/Kota Tempat kelairan Anak Jpercawinan ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN - Ni Ayah dart Sua ds dengan NK Granghs Lakh! dr Suamt - Noma ayah dart Suami dis dengan Nama Orangtua Lakh! dt Sart - witb dat ual dengan NIK Orangtua Perempuan dal Suara |. Noma thu dat Svat dengan Name Orangtua Perempun dart Suaml wn Aya date i dongan NK Orangta tak dt ite - Noma ayah dart tt is ongan Nama Orangtua Lak! da ite - with dot iste dt dengan MK Orangtua Prempuan da ith |- nama bu dot tr dis dengan Nama Orang Peernpuan dat tt - stata PerkawinanSebelum Kawin eis dengan checklt Status PerkawinanSabelum Kawin Perkawinan yang Ke- dll dengan UrtanPerkawinan stl yang Ke lls dengan Urtan tt dam Prkawinan (Maksimalsampal dongan Empat) (bal yang polar!) Tenggl PomberkatanPekawinan ds! dengan Tanggal Pemberton Perkauinan Tanggl Molapor ds dengan Tonggal MeloporPerkawinan Jam Pelaporan dll dengan Waktu Peloporan Perkawinan Agana dis dengan checkt Agama |-Keperayzan dis dengan Kepercayaan yang dlanut - Nama Organise Kepercayaan dsl dengan Nama Organise! Kepereayaan - Nama Pengaion dis dengan NarnaPengalin yang Manerbitkan Ponatapan/Putusan |-Nomor Pnetapan dsl dengan Nomor Ponetapan/Putusanpengallan | tangal Penetapan dsl dengan Tangeal Penetopan/Putusan yang meri Huan Tetap Nama Pemuka Agamayepercaysan dsl dengan Nama Pemuka Agama/Keperayoan |-Nomor Surtn dart Perwaklan dsl dengan Nom Surat in dr Perwaklion |-nomorDokumen Perjlanan Adis! dengan Nomer Dokuren Pejaeran Rl Pelapor dl dengan Nomor Passport |- pertafizn Perkawinan douat oleh Notas ds dengan Nama Notas |-Nomor Aka Notars isl dengan Nomor Alta PerjanianPerawinan yang dksusrkan oleh Notas -Tanggalakta Notas! dengan Tangga Teri kta PorjanfanPerkawinan yang kelurian oleh Notas - sum Anak lis dengan lumi Anak yong Tela Lah dart Perkawinan ka 2d agar meng! formal tambahan nama anak dan akta alahiran anak) [nog Pemohen Pembatalan Pertawinan Harop Mengll Data dl bawah | TenegtPerkawinan dst dengan anggelPeknudnan |- Nomar Atta Pertawinan sl dengan Nomor Akt Prkawnan Tanagal Atta Pertawinan del dengan Tangzaldtertittannya AktaPertawinan Nama Pengadion dst dengan Mama Pengadion yang menertitianPutusan Pembatalan Perkawinan Nomor Putusan Penguin dat dengan NomorPutusan yang telah elptustan TanaalPutusn Pengallan eis dengan Tanggal PutusanPengallsn TangalPlaporanPerkawinan dl Luar Noger dl! dengan Tanggal pelaporan Prkawinan dl Lut neger lpcRCERALAN ATAU PEMBATALAN PERCERAIAN yang mengoukanpercerelon/pembataanpercertan () Homer akta Pertawinan dsl dengan Nomor Alta Pekawnan |- Tanga! aia Perkawinan esl dengan Tanggol Alta Porkawlnan Tempot Pencatatan Perkawinan dl dengan Tempat Peneatatan Perkawinan Nama Pengadlan dis dengan Nara Pengallan yang Mengsluarkan Penetapar/Putusan Tenggl Putusan Pengnfian eis dengan TangglPutusanPengnlion Nomor Putuson Pangan sl dengan Nomor PutusanPengnllan |-womor surat Katarangan Patra Pengadlon ds! dengan Nemor Surat Keterangan PoitraPengadlon - Tanga! Surat Koterangan Pantera Pengnlian dlls dengan Tanggal Surat Ketrangan Pantera Pongadlan | Tanegal Melpor dts Tanggal Melapor| Je! Pemchon Pombotatn PerceraianHarap Meng tad bawah In: |. Noror Aka Percralan dsl dengan Nome Akt Percoralan |. Tanegal aka Percoraian dsl dengan Tangga! Ata Percralan |. TanggalPlaporanPercerton dart Lur Neer dlls dengan TanggalPelaporanPerceraan dart Luo Neger frenarian - mi as dengan Wi Subjok Ata | ams tngkap cs dengon Nama engtap Subek Alta | Tangy tems st dengan Tanggal hematin Subjek Ata | ual is dengan Waktu Kemation Sick Aka | sae keratin dist dengan checks PenyebsbKemation | Yempst mation is dongan TmpstKematisn [Yang meneranghan ds dengan checks yang menerngian maton[PENGANGRATAN ANAK 1. namo Anak Anat 2. Nome kt Kelson [5 Tangzal/Bule/Tahun Pneritan Aka Kelabivan a rt [sina ab/kor yang menerbitkan Ata Klairan 5. mame kancing Js. rnktbu randing ls. ls. ewarganegnaan Noms Ayah kaa Kancone 1. nam ou Angiat 2. aK Ange i, tama yah Anghat 5. nk aah Anat 1, tama Pengadion 18. TanggalPenetapanPengaon a. oy 19, Nomar Fenstapan Pangan 20. rama lems penetapan Pongzan 2. Tempat enboge penetapanpergaion 1. Nomer ait Kelson a L f.Tanagaui/Tabun Peneritan Ata Keairan a co 3. Dias Kab/kota yang menerbitan ala Kelshiran Cr LI la Tanagal/Bls/Tabun arn Ak Ta in Is. Tangealr/Tahun Perawinan Agama a tn 7. ws Kanaing |. Kewarganegarean bu Kendung, la nama ajan Kania 10, tw ayan Kendung 1, Kewareanegraan Ayah Kandune 2. Tange penetapanPengnan a co 13. Nomer PeneteoanPoneacian 4 Nama tembagaPengadion franatsanananan 1. Nomar ta Ketan C1 CI 2 Tangaln/abunPnettan Ala Kein: TH ah >. onastaonitavanemenetan ata reahran—: L_] LI Je. angaveue/taun eaten Anak a m fs. ranasovte/Toun ertavian Aen id an Je nomor angel tln/ahu/ Aka Patowian’ > LL LL uan a ah Js Randing |. Kewatpanegaraan bu Kondung 0. nama aya Kandung a. mm aya Kandi 12. Kewaranegaraan Ayah randung 13. Tangel penetapan Pengaion 34. Nomer PnstepanPengain as. nama tembogaPeneadlan ry PERUBARAN NAMA Nama tama 2. nama Bara 5. Nomar ita Kelaian [2 tama AyahourWal trl yang Bawah uu) 5. nama yahnbuyWal \s. Kewamaneraraan NomorPenetapanPengaion TanggolPenetapanPengadton ia a Mama embags Penguin Cl IINGANGKATAN ANAK Noma anak anghat dsl dengan Nama Anak Anghat Nomor Alta Klahiran dsl dengan Nomor AktaKalahran Tanggl/Slan/Tahun Penerbltan Ata Kelairan Dinas Kabupaten/Kata yang meneritkan Atta Kclairan is! dengan Nama Dinas Kebupaten/Kata yang meneritkan Atta Kelairan Nama tou Kondung dsl dengan Nama OrangtuaPorempuan Kandung Sublok Alta nik ths Kandung ll dengan RIK rangtuaPerempusn Sublek Akta| Kewarganegaraan dsl dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempusn Subjek Alta - Nama Aya sl dengan Nama Oranghua Lakak Subjek Aka - Nk Aya Kanda ds! dengan NIK OrngtusLakHok Subjek Aka ewarganegaron dsl dengan Kewarganegarann Orangtuo Stl Subek Ata - Nama fbu Angkat dsl dengan Nama Orangtva PerempuanAnghat NIKibu Angi dll dengan NIK Orangtua Perempun Angkat Nomor Dokumen Peratnan Rt sl dengan Nomer Dokumen Prjalanan Rl Pelapor dis ergan Nomer Dekumen -Peratnan tis! dengan Nomer Dekumen Peralanan i Pelapor Orangtua Perempuan Angkat Nama Ayah Anghat dl dengan Noma OrartuaLakhak Anat NK Ayah Anghat de! dengan NIK OangtuaLaok Anat -Nomor Dekumen Perfalanan tds dengan Nomer Dokumen Perflonan Ri Pelapar dis dengen Nomer Dokumen Perslanan Wt lst dangan Nomor Dokumen Peralanan Ri Pelapor Orangtun Laat Anghat - Nama Pengadion csi dengan Nama Pengadian yang mengeluartanPenetapan/Patussn Tanga! PenetapanPergadlan dsl donganTanggalPenetapan Pengsllan Nomor Penetapan Pengadian dls dengan Nomor Penetpan Pengodllan Nama Lambsga PenetapanPergadlan dsl dengan Nama Lemboga PenctapenPengadian TempatLmbagaponetapan Penglan dsl dengan Tempat Lembaga PenctapanPengadlan JPENGANUAN ANAK Nomor Alta Kelabiran dsl dongan Nomer Ata Kolaran Subj Alta Tanggl/Oulan/Tabun Penerbian Aka Kelan dls dengan Tenggl Bulan Tahun Subek Ata {Dinas Kabupaten/tata yang menertitkan Atta Kelairan dal dengan Nama Dinas Kebupaten/Kota yang meneritan Atta Kelahiran Tenggl/Bulan/Tahun Kelahran Anak ls dengan Tonggl Buen Tahun Kahin Anak Tanggat/Bulan/Tahun Pekawinan Agama dist dengan Torggl Buln Tahun Perkawinan Agama rangtuaSubek Atta - Nama thu Kandung ds! dengan Nama Orangtua Prempuan Kandung - mix tbuKandung ist dengan NK Orangtua Perempuan Kandung | ewarganegarean bu Kandung i dengan Keworganegaraan Orangta PerempwanKancing Nama Ayah Kandung isl dengan Nama Orangiua Lalla Kandung - Mx aya Kandung isl dongon NIK Orngtua Lao Kandung |- Kewarganegaraan Ayah Kondung dil dengan KeworganegoraanOrangta Lakllal Kandung Tanggsl Penetopan Pengniln dll dengan Tangga Penetapan Pengalin Nomor Penetapan Pengaian cls dengan Nomor Penetapan Pengollan Nama LombogaPongndlln dll dengan Nama Lemboga Pengadlon JPENGESANAN ANAK. Nomer Alta Kahan dsl dengan Nomor Aka Kellan Subjok Ata Tenggl/Bulan/Tohun Penerbltan Aka Kelairan dsl dengan Tengual Bulan Tahun Pnertitan Alta KlahronSubek Akt Dinas Kobupaten/Kota yang menerbitkan Ata Kelahiran dsl dengan Nama Dinas Kabupaten/Rota yang meneritkan Alta Kelairan | Tanggt/etan/Tabun Kelairan Anak eis dengan Tongga/Buan/Tahun Klahican Anak |. Tanggl/Btan/Tahun Pertawinan Agama eis dengan Tagg! Buln Tahun Porkawinan Orangtua Subj Ata Nomor Tangga/Bulan/TohunAitaPerkawinan/Buku Nah dis dengan Nomer Tanga! Bulan Tahun AktaPerawinan/Buc Nika tert Namo tou Kandung isl dengan Nama OrangtuaPerempuan Kondung MK tbu Kandung dll dengan Nik Orang Perempuan Kandng | Kewarganegarsan bu Kandung dll dengan Kowarganegaran Orangtua PeernpuanKandung Nama Ayah Kandung dl dengan Nara Orangtua Lala Kandung aK Aya Kandung is! dongan NIK OrangtuaLakioh Kandng ewarganegaraan Ayah Ksndung isl dengan Kewarganegaran Granghua taki! Kandurg |-Nomor Penetapan Pengndlln dsl dengan Nomar PenetapanPengadion |-Tenga!PonctapanPengullo isl dengan Tanggal Penetapan Pengadian |- nama embaga Pengudon dll dongan Nama Lemboga Pengsllon JPoRUBAHAN MANA - Nara Lama dll dengan Mara Lama Subj Atta | Nama Baru eis dengan Nama Bar Subjek Alta |. Nomer Alta Kelahlran dis dengan Nomer Ata Kelairan Hama Ayhy/ibu/Wal dis! pata Subjek Akad bawah um dengan Nama Orangtua Lake! dan Perempuan atau yong mewakil (bag! yang di bawah uu) aK Noma Ayat/Ibu/Wal ds! dengan NK Nama OrangtusLakoh dan Perempuan atau yang mew |-Kewargsnegaraan dis dengan KewarganegaraanSubjekAkta Nomor Penetapan Pengeln dis dengan Nomor Penetapan PengullanPERUBARAD STATUS KEWARGANEGARAAN \Kewarganegaraan Baru ] Nomar les Prkawinan h 2 fs IS. N Suomlotau it b. Nomar Passport omar niet omer keputuson Presiden TangetBuan/Tohus| Nomar Berita Acta Surpatan Seti Nama Jabatan yang menerihan s/n Seta Tneatuan/Tehun Nomerkeputuian Mente (kang Kewarraegaraan) TanaplBatie/Taban ‘PERUDARAN PERISTIWA PENTING LAVA Nomor Ata Klan Crt eis Hema Lams fi rerempuan Jens elomin Bary remousn Nemo PenetapanPengnon LI anal Penetapon Fengsion The ‘oma Lemboga Pengadian LI [MaETOLATARTA Nome Aka yang akan dlbetian/atarh Name ayahibu/ wa (jargstbaush um) Nic AvavburWat Namo Ata yg dbataan Nome Alta yang batalan Nome utsan Pergadin Nama tembopsPengaaon [PECAPORAW PENCATATAN SP DART CURR WHLATAR WERT sed Pris pening FFfareoncan [Ta retawinan [TJa.rercerin [Je rematon |S Pengangtatar Anak 6. oapsan Rewer mor Sua faterangan Peoporan LLCECe it a Penestatan pa Penaklan A Tana Sura eterangsnFlaporon Fencattan Spi dar Pewakian amor Perwakionyrgmelsiaten Nomo: But Peestatn Spt Sr NezareSetempst Tanga Peneraan di Negara Setempat eps Desaurdh Peabo Ducapl Yang Membideng * ska adaPenunanan staTus KewanGanecanaan |-Kewarganegeraan Baru dis dengan Kewarganegaraan Baru |. Nomer Ata Kelsiran dsl dengan Nomer Aka Keleiran | Nomer AktaPerkauinan dis dengan Nomor Ata Perkowinan | Nama Suan atu tes dengan Nama PasanganPerkawinan |: Mi ua atau tis dangan NK Pangan Perkawinan | Nomor Dokumen Perjtanan A is! dengan Nomer DokurenPerfslenan Ri Plapor dsl dengen Nomor Dokumen Peraanan ids ‘dengan tomor DokumenParjalanan i PelaporSubek Ata | Nomor Aidt el dengan Nomar Ada Subj Ala | NomorKeputusan Presiden dsl dengan Nomor Keputuran Presiden | Tanggol/Buan/Tabun dsl dengan Tangya/Bula/Tahun NomorKepututon Presiden dteritkan |-Nomer Beta acarasumgah dlls dengan Nome Serta Acta Sumpah | Tanegi/tuan/Tahun ist dengan Tangga Bulan Tahun Nomor Berta AcaraSumpsh dteritkan | Nomar Keputusan Menter tukum dan Ham da! dengan Nomor Kepetuson Menter uum dan Ham | Tenegt/Sulan/Tahun tl dengan Tanggs Bulan Tahun Nomor Keputusan Menter ukum dan Ham dterikan JPenuaawan peRisTIWa PENTING LAINNYA, | Nomer Aka Kelahiran els dengan Nomar Aka Ketciran | tons Kamin tama els dengan check els Kelamia Lama Jens Kamin Baru els dengan checkl ens Ketmin Gans | Nemor Penetapan Penguin dsl dengan Nome Penstapanpengadien Tanggal Penetapan Pengalln dls dengan Tenggl Penstopan Pengadian Nama lemboga Penguin dll dengan Homa Lombaga Pengadian PEREBETULAN AKA | Nomar Ata yang akan dbettkan/diarik sl dengan Nomar Ata yang akan dibetutkan/arte | Nama Ayoh/bu / wales apabilaSubjek Atta dl bawah umur dengan Nema Orangua Laka! eau Orangtua Prempeon atu yang. ewok Wc nama Ayoh/bu/Wall dis dengan WK Nama Orangtua Lakah! atau OrangtuePerempuan atau yang mevakl Jpemmarauan ata | Aa yang ebtaan cll dengan Nama Ala yang akan dbatalkan Nomor Ata yang dstaltan dsl dengan Nomor Ata yang dbatallan Nomor PutusanPengallan dll dengan Nomor Pusan Peng TangglPutusanPengnllan dis! dengan TangglPutusan Porgallan Nama ternbaga Pongal isl dengan Mama Lembaga Pengadlon LAPORAN BUKTI PENCATATAN SIPIL DARI LUAR NEGER! Nemor Bult Klahran dart Kantor Perwablan ds! dengan Nomor Buk Kaahran dat Kantor Perwalilon Tanggl But! Kelahiran dr Kantor Porwakln els dengan Tongga Bult Kelahiron dat Kantor Perwabllan Kantor Perwaian yang Meneritan Alta dil dengan Mama Kantor Porailan yang menebltkan Akt | Nomar Ata Kelairan dr Negara Satempat dsl dengan Nomor Alta Kelzhran dart Negara tempat |-TenegtPeneritan akta Kelair drt Negara Setempat dsl dengan Tanggal Penerbiton Alto Kelahiron dart Negara Setempat