Tempat Lahir* : Sampit Jenis Kelamin : Perempuan Nama Ibu* : Maria Pangamba Tanggal lahir* : 08 Desember 1959 Agama* : Kristen Protestan Kewarganegaraan* : WNI NIK* : 6202066207900002 NISN : ACD 108 001 NPWP :- Alamat Jalan : Perumahan Nabila Jalur 2 No. 20 Dusun :- RT: 017 RW: 003 Kelurahan* : Baamang Hulu Kode Pos:74313 Kecamatan* : Baamang Jenis Tinggal : Rumah Orang Tua Alat Transportasi : Sepeda Motor Telepon :- HP : 085257667828 Penerima KPS* : Tidak No. KPS :- Orang Tua Ayah NIK : 6202062207560001 Nama : Marthen SP Tanggal Lahir : 22 Juli 1956 Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pensiunan POLRI Penghasilan : Rp. 2.900.000,- Ibu NIK : 6202064812690001 Nama : Maria Pangamba (Alm) Tanggal Lahir : 08 Desember 1959 Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan :-