Alamat
Jalan : Ciminyak-Sobang
Dusun : Kampung Pondokraksa RT: 01 RW: 01
Kecamatan* : Muncang
Jenis Tinggal : Rumah Sendiri
Alat Transportasi : Motor
Telepon : 085214016106
Email : annesprawati@gmail.com
Penerima KPS* : Ya / vTidak
No. KPS :-
Orang Tua
Ayah
NIK : (Almarhum)
Nama : G. Joko Agus Prawoto
Tanggal Lahir : 13-8-1960
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Penghasilan :-
Ibu
NIK : 3174106603640002
Nama : Nining Karwati
Tanggal Lahir : 26-03-1964
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Penghasilan :-
*) WAJIB DIISI