SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA/SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALVIAN MAULANA JIBRAN
Bin : EDI MULYANA
Tempat/Tgl/Lahir : Bogor, 17 Juni 1998
Alamat : Villa Bogor Indah Rt. 001/012
Pekerjaan : Wirausaha

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Terhitung sejak hari Minggu tanggal 09 Maret 2020, pukul 10.00 WIB. Bertempat di Desa Lanji, Rt. 03/03
Dusun Pilang, Kec. Patebon, Kab. Kendal, Saya telah menikah dengan seorang perempuan atas nama :
Nama : PUTRI PRATIWI ALLATIFAH
Bin : MUHAMAD SUBUR
Tempat/Tgl/Lahir : Bogor, 05 November 1999
Alamat : Kp. Cariu Rt. 005/002 Kec. Cariu Bogor
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa

Maka berkaitan dengan hal tersebut, dengan ini Saya berjanji dengan kesungghannya terhadap istri saya,
sebagai berikut :
1. Bahwa saya, tidak akan menyakiti badan jasmani Rohani Istri Saya
2. Bahwa saya, akan menggauli istri saya dengan sebaik-baiknya (Muasaroh bil ma’ruf) sesuai dengan
syariat agama Islam
3. Bahwa saya, akan bertanggung jawab menafkahi istri saya lahir maupun batin dengan sebaik-baiknya
Demikian janji saya terhadap istri saya, dalam keadaan sehat wal’afiat tidak kurang suatu apapun dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun

Kendal, 09 Maret 2020

Mempelai Pria Wali

ALVIAN MAULANA J MUHAMAD SUBUR

SAKSI – SAKSI

1. 2. 3.

Mengetahui
Ketua RT

Catatan Penting :
 Surat ini bukan bukti yang sah, hanya sebagai bahan untuk pencatatan di Kantor Urusan Agama
dan pernikahan ini untuk menjaga hal-hal terburuk dalam kehidupan bermasyarakat, dan sebagai
bahan bagi para pihak untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
 Selambat-lambatnya 3 bulan setelah pernikahan Agama ini, untuk segera menyelesaikan syarat-
syarat guna menempuh pencatatan yang sah