SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

(batas,belum sertifikat,tidak dalam sengketa)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANDI SUWANTA
Tempat/Tgl lahir : Gunungkidul, 20 April 1986
Nomor KTP : 3403082004860001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 0 RW 16 Kropak, Candirejo, Semanu, Gunungkidul, D.I. Y
Adalah pemilik tanah Letter C No. 1172 , Model E No. , Model D No.....
Persil Nomor: 160 , Klas persil V , Luas: 5000 M2 «Luas_Permohonan»m2
Berupa tanah Pekarangan
Yang terletak di Dusun : Wedani, Kropak.
Desa : Candirejo
Kecamatan : Semanu
Kabupaten / Kota : Kantah Gunungidul
Menyatakan bahwa :
1. Belum ada tanda bukti hak/Sertipikat seperti yang dimaksud dalam pasal 24 ayat 1 dan 2
PP.24 tahun 1997
2. Tanah tersebut tidak dalam sengketa/jaminan hutang
3. Telah memasang tugu/patok batas seperti yang dimaksud dalam pasal 22 ayat 1
PMNA/K.BPN Nomor 3 tahun 1997
4. Apabila ternyata luas bidang ukuran lebih kecil dari luas yang tertulis pada letter
C/Model D/ Model E, kami menerima luas dari hasil ukuran petugas tersebut.
5. Apabila luasnya ternyata lebih besar dari luas yang tertulis pada Letter C/Model D/Model
E, dan bilamana kelak dikemudian hari kelebihan luas tersebut ada pemilik yang
sebenarnya dengan bukti-bukti yang kuat maka kami sanggup mengembalikan kepada
pemilik tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya apabila tidak benar kami sanggup
untuk mempertanggungjawabkan segala akibatnya.
Candirejo,29 April 2019
Yang membuat pernyataan

Andi Suwanta

Mengetahui dan menyetujui pemasangan tugu/patok batas:

1. Batas Utara Tanah Supiyah
2. Batas Timur Tanah Tuyem
3. Batas Selatan Tanah Suwartini
4. Batas Barat Tanah Sudiyem

Mengetahui
Kepala Desa Candirejo

RENIK DAVID WARISMAN, SE.