Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Debby Soraya,S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Sabang / 22 Desember 1978
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Jl. Banda Aceh - Meulaboh KM.14 ds Mon Ikeun dsn
Kruengraba (TPI Lhoknga) Kec.Lhoknga Kab. Aceh
Besar 23353

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


Lhoknga Gampong Mon Ikeun.
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan unt
uk digunakan sebagaimana mestinya.

Lhoknga, 4 September 2022


Mengetahui Yang menyatakan
Keuhik Gampong Mon Ikeun

…………………………… Debby Soraya,S.Pd

Note: Wajib distempel

Anda mungkin juga menyukai