SE1■01. 1.

11

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan : Kepala. .................................

Dengan ini menyatakan bahwa Data Tenaga Non ASN / Honorer : Nama
NIK/KK
Nomor Eks THK-II Tempat/Tgl. Lahir P e n d i d i k a n

Jabatan
Unit Kerja : SD/SMP.........................................
1 . ................................................................................................................................................S e j a k d i a n g k a t s e b a g a i
....................................................................................................................................................
sa mpai de nga n saat i ni mela ks an aka n tu gas secara
nyata dan so h te nt s menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai
T e n a g a N o n A S N t e l a h menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

b e n a r n y a u n t u k d a p a t d i g u n a k a n s e b a g a i m a n a m e s t i n y a . Apabila dikemudian
hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia d i b e r h e n t i k a n d a r i j a b a t a n
y a n g s a y a d u d u k i c l a n d i t u n t u t d i m u k a pengadilan.

..............................., A g u s t u s 2 0 2 2
Y a n g m e m b u a t Dipindai p e r ndengan
y a t a CamScanner
an
Kepala Sekolah