FORMULIR PENDAFTARAN

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Nama lengkap : __________________________________________
Jenis kelamin : ☐ laki-laki ☐ Perempuan
Tempat, tanggal lahir : ________________________, ___/____/_______
Agama : ☐ Islam ☐ Kristen ☐ Katholik
☐ Hindu ☐ Buddha ☐ Lainnya
Alamat : __________________________________________
RT : ________________RW : ____________
Desa/ Kelurahan : ______________________
Kecamatan : ___________________________
Kota/ Kabuapaten : _____________________kode pos : ________
Hp/Whatsapp : __________________________________________
Jenis ekstrakurikuler : ☐ OSIS (Organisasi Siswa Intra Sekolah)
☐ OSTB (Organisasi Siswa Tanggap Bencana)
☐ Pencak Silat
☐ PSHT
☐ Sepak Bola/Futsal
☐ Bola Volly
☐ Paskibraka
☐ Seni Tari
☐ English Club
☐ Modelling
☐ Tata Rias
Keterangan : Centang jenis kegiatan ekstrakurikuler yang dipilih.

Lumajang, _______________
Peserta,

(………………………)